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儿童肱骨髁上骨诊疗指南

【概述】

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损

伤的50%~70%,常见于3一10岁的儿童,以5~7岁的男孩最

多见,肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致

前臂骨筋膜室综合征,导致Volkmann挛缩,造成终身残疾。骨

折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术矫

正畸形。因此,肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。

【影像检查】

肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀

和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正侧位片困难。

怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻

度移位骨折而正侧位片未发现骨折线,应拍斜位片。建议术前加

照对侧肘关节,对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。

【分类】

根据远端骨折块移位方向,可分为伸直型与屈曲型骨折。远

端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位则为屈曲型骨

折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡

偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75%),可能与肌肉轴

线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关,易合并肘内翻。

伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25%,但易伴发血管、神经损

伤。Gartland依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型:

1、I型骨折无移位;

2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断

端有成角畸形。

3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。

【诊断】

严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经

血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端

骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿,应作详细检查,以免

漏诊。查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及

异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无

合并神经血管损伤,并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消

失,这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻

柔手法复位,以解除对动脉的压迫。

【鉴别诊断】

严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相

鉴别,如肱骨远端骨骺分离、MilchII型肱骨外髁骨折。肘关节

脱位相对少见,多见于大年龄儿童,且多伴发肱骨内上髁撕脱骨

折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿,国外文献报道约

50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝,呈横形或

短斜形,肱骨外髁骨折线稍远,仅带有小的干骺端骨块。在正位

片,MilchI型外髁骨折肱桡关系破坏,MilchII型骨折肱桡关

系可看似正常,但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上

骨折肿胀轻微,有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨

折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查,肱骨髁上骨折内外侧

均有压痛,外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内

侧,桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。

【治疗】

1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。

伤后48小时内抬高患肢,使手高于肘,肘高于心脏水平。伤后

3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长

后,去石膏托开始功能锻炼。

2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位,屈肘

石膏托或经皮克氏针固定。

3.完全移位骨折

(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针

固定,石膏托固定。

(2)尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长,不易解剖对位,且有

发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折,或多次整复、肿胀

严重的骨折,暂时牵引,待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

(3)切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤,骨折复位后血

运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨

折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度

外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带

角小者易产生肘内翻畸形,需重新整复。怀疑血管神经损伤时,

取前内外侧切口探查,骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方

皮纹横切口。

4.术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重,

甚至有张力性水泡的骨

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