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儿童肱骨髁上骨诊疗指南
【概述】
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损
伤的50%~70%,常见于3一10岁的儿童,以5~7岁的男孩最
多见,肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致
前臂骨筋膜室综合征,导致Volkmann挛缩,造成终身残疾。骨
折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术矫
正畸形。因此,肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。
【影像检查】
肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀
和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正侧位片困难。
怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻
度移位骨折而正侧位片未发现骨折线,应拍斜位片。建议术前加
照对侧肘关节,对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。
【分类】
根据远端骨折块移位方向,可分为伸直型与屈曲型骨折。远
端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位则为屈曲型骨
折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡
偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75%),可能与肌肉轴
线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关,易合并肘内翻。
伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25%,但易伴发血管、神经损
伤。Gartland依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型:
1、I型骨折无移位;
2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断
端有成角畸形。
3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。
【诊断】
严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经
血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端
骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿,应作详细检查,以免
漏诊。查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及
异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无
合并神经血管损伤,并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消
失,这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻
柔手法复位,以解除对动脉的压迫。
【鉴别诊断】
严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相
鉴别,如肱骨远端骨骺分离、MilchII型肱骨外髁骨折。肘关节
脱位相对少见,多见于大年龄儿童,且多伴发肱骨内上髁撕脱骨
折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿,国外文献报道约
50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝,呈横形或
短斜形,肱骨外髁骨折线稍远,仅带有小的干骺端骨块。在正位
片,MilchI型外髁骨折肱桡关系破坏,MilchII型骨折肱桡关
系可看似正常,但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上
骨折肿胀轻微,有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨
折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查,肱骨髁上骨折内外侧
均有压痛,外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内
侧,桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。
【治疗】
1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。
伤后48小时内抬高患肢,使手高于肘,肘高于心脏水平。伤后
3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长
后,去石膏托开始功能锻炼。
2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位,屈肘
石膏托或经皮克氏针固定。
3.完全移位骨折
(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针
固定,石膏托固定。
(2)尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长,不易解剖对位,且有
发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折,或多次整复、肿胀
严重的骨折,暂时牵引,待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。
(3)切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤,骨折复位后血
运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨
折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度
外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带
角小者易产生肘内翻畸形,需重新整复。怀疑血管神经损伤时,
取前内外侧切口探查,骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方
皮纹横切口。
4.术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重,
甚至有张力性水泡的骨
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