口腔医疗纠纷和解及终止治疗协议书范本.docxVIP

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和解协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（顾客）：，身份证号

经常居住地：联系电话：

鉴于，

1、乙方于年月日起在甲方处接受项目治疗。

2、甲乙双方就甲方诊疗行为发生争议。

现经双方充分协商，本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议，共同遵照执行：

第一条在甲方及经治医师已向乙方充分告知其在甲方处的治疗经过和已完成治疗内容，以及终止治疗可能存在的各项风险后，乙方仍要求终止其在甲方的后续治疗。

第二条各方同意，自本协议签订之日起，双方间医疗服务合同关系即终止。甲方于年月日前支付乙方尚未发生的诊疗费用在内共计人民币元（大写：壹万肆仟捌元整），乙方应签写收据交甲方保存。

乙方指定的收款银行账户信息：

开户人

开户银行

银行账号

第三条乙方承诺及保证，其作为具有完全民事权利能力及行为能