腰椎间盘突出症大病例书写 .pdfVIP

定西市中医院住院病历

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

出院记录

2012年7月14日10时

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我

科。入院治疗8天。

入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以

蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部

酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，

手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

入院诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

-1-

定西市中医院住院病历

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、

红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。

出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正

常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢

放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试

验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢

肌力正常。

出院诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

出院医嘱：1.定期复诊。2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。

主治医师：xxx

-2-

定西市中医院住院病历

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

入院记录

姓名：xxx出生地：xxx

性别：男常住地址：xxx

年龄：43岁入院时间：2012年7月6日4pm

民族：汉记录时间：2012年7月6日5pm

婚况：已婚发病节气：夏至

职业：农民病史陈述者：本人

主诉：间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

现病史：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁

行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸

软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：

腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，

手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

-1-

定西市中医院住院病历

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

既往史：患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否