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社区高血压控制：方案及患者基线特点

王增武，王文，王馨，陈伟伟，朱曼璐，胡盛寿，雷正龙，孔灵芝，刘力生，

代表社区高血压控制项目组

高血压不仅是发达国家，而且是发展中国家的主要公共健康问题。它的危害不只是因为其

本身可发展为高血压危象危及生命，还在于它是心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭、。肾脏

病和外周血管疾病的主要危险因素。据调查，我国疾病总死亡的第一位危险因素是高血压。由

于高血压等危险因素控制不佳，我国心脑血管病发生和死亡率一直居高不下。建国以来我国进

行过4次大规模抽样调查，高血压患病率呈现逐步上升态势。而且高血压每年的直接医疗费用

就高达360亿元，而与之密切相关的心血管病的医疗费用更是高达1300亿元。由于其高致残率、

高致死率，使相当一部分患者因病返贫、因病致贫。这对我国有限的卫生资源构成了严峻的挑

战。可见，高血压已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。

国内外大量研究已证明高血压是可以预防和控制的。积极开展基于社区的高血压防治工作是

改善高血压控制状况的有效措施。如何使成熟的高血压防治知识和技术被社区医务人员所掌握，

转化为高血压防治的有力武器，如何在社区开展规范化的管理，从而有效改善高血压的防治局

面是亟待解决的问题。

为此，2005年卫生部疾病预防控制局发起了社区高血压规范化管理项目，委托卫生部心血

管病防治研究中心实施，目的是通过高血压防治技术的推广和普及，开展高血压规范化管理，

改善社区高血压的控制状况。该项目计划在全国培训基层医生2万名，规范化管理高血压患者

100万名，管理1年血压控制率超过5O%。现就项目方案和患者基线特点介绍如下。

1对象与方法

1．1对象

1．1．1入选标准

同时具备以下2项者可被人选：①依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高

血压的患者；②年龄在18至79岁之间(包括18及79岁)。

1．1．2排除标准

具有下面1项者将被除外：①继发性高血压患者；②急性冠脉综合征(3月)和脑卒中急性

期(3月)；③不易配合(智力、听力、肢体活动明显障碍)；④合并严重疾病，预期寿命不足

一年；⑤个人不愿加入本项目。

1．2方法

1．2．1制定指导手册

组织专家以2005版《中国高血压防治指南》为依据，结合社区的实际情况，起草《高血压

社区防治手册》。成立专家顾问组，对编写过程及内容进行指导。内容包括：高血压的检出、

诊断评估、非药物治疗、药物治疗、分级管理和随访、健康教育及预防和双向转诊。

1．2．2培训社区医生

在全国培训基层医生2万名。采取集中培训的形式对选定社区中负责管理患者的医生进行培

训。随后要求当地专家予以现场指导和问题解答。统一采用《高血压社区防治手册》作为规范

化管理培训教材，按照统一制作的教学幻灯进行培训。

1．2．3患者管理

计划分期分批管理高血压患者100万名。管理病历以文字记录为主，表格由中心统一制定。

记录患者的基本信息，非药物、药物治疗措施，随访管理，以及冠心病和脑卒中事件。有条件

的可以通过信息化管理系统录入数据。

1．2．4规范化管理要求

①建立登记制度，对符合条件的就诊患者登记在册。②建立高血压检出制度：对35岁就诊

患者测量血压，或利用社区建立健康档案、体检、义诊的机会检出患者。③制定治疗原则：所

有患者根据危险分层决定治疗措施。危险分层主要强调依据病史(冠心病、脑卒中、糖尿病、外

周血管病)、生括行为(体力活动)、血压和是否超重肥胖。如果能够开展血脂、肾功能以及其他

检查，在患者接受的情况下尽可能完善检查。在培训时必须讲授有关内容及要求，在随后管理

患者过程中进一步定期辅导以便逐步掌握。治疗措施包括药物和非药物措施。非药物治疗强调

以限盐为主，包括合理膳食、控制体质量、规律运动、戒烟、限酒；药物治疗要求小剂量单药

或联合用药，药物配伍合理，坚持长期治疗，平稳控制血压。④随访制度：根据患者的危险分

层进行分级随访管理，低危患者随访1次／3月，中危患者随访1次／2月，高危、很高危患者

随访1次／月。⑤建立双向转诊制度：掌握双向转诊的适应证。⑥坚持健康教育：要求对于初

诊和复诊的患者都要进行高血压防治知识的健康教育。⑦建议进行信息化管理。

1．2．5规范化管理评估

管理1年后抽取小样本进行效果评估，指标包括：①接受管理的高血压患者血压控制率达到

5O％以上；②接受培训的医