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医保基金使用违规风险点案例分析

近日，公安部召开发布会，对会同国家医保局、

国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项

整治行动进行介绍。

截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251

个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基

金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医

保部门关停处置医药机构277家。

据悉，为确保此次专项行动取得全胜，公安部与

国家医保局、国家卫健委正研究将专项延长至

2022年12月底。

医保飞检、医保稽核、打击骗保专项行动“三箭齐发”，医

院如何更好的做到自查自纠呢？今天小编为大家整理了医

保基金使用违规风险点以及案例分析，以供大家参考：

一般具有以下特征：

（1）住院期间同一床位同时有两人及以上人员住院的；

（2）住院期间无固定床位或与主管医师、护士以及参保人

员提供的床位号不符的；

（3）住院期间在用人单位上班或回家休养的；

（4）入院48小时内，病历资料缺入院记录、首次病程记

录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的或出院归

档病历资料缺失上述项目的视为挂床住院；

（5）一般伴随降低入院标准进行住院治疗。

典型案例：

某参保人按出入院自然天数记录应住院131天，但根

据病历记录，实际住院仅为54天，挂床77天。收费

清单显示住院期间床位费、护理费、诊查费均按131

天收取，多收77天住院费用，共计2541元。

又如某参保人住院117天，但医嘱、病程记录及床位

费均显示该病人实际住院为7天，期间开具放血疗

法、梅花针、电针、拔罐疗法等大量中医外治项目共

12649元。

即医疗机构违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗

项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。

典型案例：

“特殊疾病护理”的收费内涵指“气性坏疽、破伤风、

艾滋病等特殊传染病的护理；含严格消毒隔离及一级

护理内容”。某医疗机构某科室住院病人在无上述传

染病诊断的情况下，被收取了“特殊疾病护理”的费

用，涉及金额约500元。

即医疗机构对某一诊疗项目、耗材、药品等的收费次数大

于实际使用次数的行为。

典型案例：

如某参保病人住院期间医嘱中开具血浆D-二聚体测

定、β-钠尿肽前体测定、肌钙蛋白测定各为2次，检

查报告单也各为2次，但收费清单显示三个项目相应

收了57、58、41次，共多收费用11037元，占住院

总费用的28.76%。又如参保病人住院63天，总费用

38195元，其中葡萄糖测定（干化学法）收费454

次，但医嘱中仅有144次，重复收费310次。

一般是指超过《处方管理办法》及各项政策规定的最大开

药量，如《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》

规定“急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病，老年

病或特殊情况，处方用量可适当延长至14日量”。

典型案例：

某市在日常核查中发现，各定点医疗机构均不同程度

存在超量开药、重复开药的违规行为，其中某专科医

院开具的处方用量最长的甚至达到200日，超规定最

大量的3倍。医保局对此予以拒付超量费用，并约谈

涉事医院的负责人，责令整改。

一般指同一病人同一日内产生两张以上处方，并且处方药

品相同或药理作用相同，或者处方药品数量超《处方管理

办法》规定。

典型案例：

某参保人在医院门诊看病时，谎称自己身患多种疾

病，要求医师开具多种药品用于其他目的。医师为规

避相关政策，将10余种药品分解成3张处方于同一

天不同时间段内分别开具，后经大数据比对认定为分

解处方，涉及金额近1000元。

一般指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治

疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人

员在院际之间、院内科室之间频繁转科。另外，出院14天

内无正当理由未向经办机构报备的连续住院也视为分解住

院。分解住院意在降低次均费用或分解高额收费以规避监

管，使医保基金蒙受损失。

典型案例：

某卫生院通过分解住院等方式套取新农合资金。该院

2015年11月的表里共有30多人70多次的住院记

录，涉及金额9万多元，12月的表里包括