山东省专利奖申报书【模板】.pdfVIP

附件3

山东省专利奖申报书

（外观设计专利）

一、基本信息

申报单位（人）

通讯地址

邮编

联系人

办公电话/手机

电子邮箱

推荐单位/个人

指定参评奖项特别奖一等奖二等奖三等奖

说明：制定参评项目，是指明示只参加提名指定奖项的评选，选择

对应奖项打钩，则放弃其他奖项的评选（可多选）。

（此申报书格式供参考，具体上传内容以系统栏目为准）

二、专利信息

申报专利名称

申报专利号

专利权人

设计人

同族专利号

国际外观设计分类

号

获权形式申请授权购买转让其他

与申报专利形成组

合的外围专利号

（可附具案例）

无效或诉讼说明

三、自我评价

（结合申报专利，说明其独创性、设计特征和保护情况）

四、运用评价

（说明经济效益和发展前景）

一、经济效益

时间

实施日至2020年底2018年至2020年底

项目

产量（单位）

自行

实施净增销售额（万元）

情况缴纳税金（万元）

获得利润（万元）

产品市场占比（%）

专利种类许可金额合同时间合同备案号

许可

情况（合计）

权益资本转让收益股份数/占比%合同公司

作价

入股

参股

（合计）（合计）

方式金额合同备案号投资单位

专利

融资

情况（合计）

说明：1.专利许可种类：普通、独家、独占；

2．专利融资方式：质押、抵押等；

3．合同备案号：指在国家知识产权局合同备案登记号；

4．各项均可添加行。

五、获奖情况

授奖部门

获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级

（单位）

本表所填奖励是指：

1.市级以上人民政府及有关部门设立的设计类奖励；

2.经登记的社会机构设立的设计类奖励。

主要附件目录

序号附件名称附件类别

按下列顺序排列附件：

1.专利权属证明；

2.申报单位的法人证明或者申报人的身份证明材料；

3.专利项目实施所产生的经济、社会效益证明材料；

4.外观设计需提交省以上专利信息服务机构出具的评价（查新检索）报告；

5.外观设计专利产品的样品或者实物照片

6.有助于评价专利的其他材料。