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高危药品风险点分析

编者按：

高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。ISMP于

2001年明确了高危药品概念并最早确定了5类高危药品，依次为：胰岛素制剂、

安眠药及麻醉剂、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射

液。2003年第一次公布了高危药品目录，并在2007，2008年，2012年分别进

行了更新，最新公布的目录共包含22类及10种高危药品。该目录也是我国现有

高危药品目录的重要参考。

医务人员对高危药品的认知水平直接关系到患者用药安全，而目前我国医务

人员对高危药品的认知情况让人堪忧。只有改善医务人员对高危药品及其危害的

认知程度，才能提高患者用药的安全性。因此，在今年的用药安全时讯中，我们

将就各类高危药品的风险点逐一进行分析，并提出一定的防范建议，以期促进高

危药品的安全使用。

药品名称：浓氯化钾注射液

风险点分析：高浓度的氯化钾注射液直接静脉注射，不仅引起局部剧痛，而且可

使血浆中钾离子浓度在短时间内显著上升，而抑制心肌，甚至可导致心脏骤停，

造成生命危险。

案例：

患者因皮疹就诊，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。

患者取药时，药师误将将10%氯化钾注射液10ml当作5%氯化钙10ml发出。输

液室在进行治疗时，未能核查出错误，将氯化