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专任教师出国（境）访学研修申请表
姓名性别民族
来校
出生年月政治面貌
工作时间
学历学位授予单位
身份证护照
所在学院（部、
教研室职称
所）
现从事专业外语水平
移动电话电子邮箱
近5年是否参加过国家/省/校级访学项目（含
国内访学），如有，请写明访学时间和学校。
国家申请类别国家公派/学校公派/自费
（国家留基委项目须写明具体
申请学校申请项目
项目名称,其他可不填）
计划访学
学院
期限
个人申请
（包括申请人近5年教学、科研情况；代表性成果（项目、论文等，最多可列5项）；出国访学研修计划；
预期目标等）
申请人签字：
年月日
教研室意见
（包括对申请人政治思想、师德师风情况做出评价；近5年工作情况，学术、业务水平和发展潜力；综合素
质与健康状况等）
教研室主任/负责人签字：
年月日
学院（部、所）意见
（包括对申请人政治思想、师德师风情况做出评价；学院对申请人出国访学研修目标要求；回国后对申请人
的使用计划等）
院长签字（盖章）：
年月日
学校人事部门意见
负责人签字（盖章）：
年月日
备注：该表格一式一份，正反打印，人事处留存。
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