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江西省社会救助申请及核对授权书

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??本人姓名：??，联系电话：??。

申请社会救助类别：□特困人员供养□最低生活保障□低保边缘家庭□支出型困难家庭□临时救助

申请社会救助原因：□因病□因残□因子女上学□因无住房□因失业□因祸????□因年老（60周岁以上）□因其他??

本人及家庭全体成员授权社会救助部门和居民家庭经济状况核对机构在本家庭申请及获得救助期间，通过民政、公安、市场监管、税务、自然资源、教育、公积金、人社、司法、编办、财政、交通、残联、工会等部门，银行、证券、保险等金融机构及征信机构和国家电网、通信公司等企业，查询、核对本人基本信息及家庭经济状况信息，本人及全体家庭成员亦同意所有涉及本人及家庭成员的基本信息及经济状况信息的部门、机构和企业将相关信息提供给社会救助部门和核对机构。

本人及家庭全体成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查。如存在虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取社会救助资金、物资或者服务的行为或者在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合社会救助条件时，30天内未向受救助地的乡镇人民政府（街道办事处）主动报告的，本人及家庭全体成员愿意接受本家庭非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。

??申请人及共同生活家庭成员签名（按捺指纹）：

序号

签名及指纹

身份证号码

与申请人关系

签名日期

1

本人

2

3

4

??非共同生活的法定赡养、抚养、扶养义务人签名（按捺指纹）：

序号

签名及指纹

身份证号码

与申请人关系

签名日期

1

2

3

4

????

??乡镇（街道）受理本申请及授权书的工作人员签名：??

??年??月??日??

注：1.无民事行为能力、限制民事行为能力人由监护人代签。

??2.本申请及授权书原件需报县级核对部门存档。