护理病历心脏疾病课件.pptVIP

COMPANYLOGOTYPEINSERT*护理病历*Ⅰ病人入院护理评估单一、一般资料姓名：辛志强性别：男年龄：60岁职业：饭店经理民族：汉籍贯：辽宁婚姻：已婚文化程度：中专联系地址：上海市凤阳路716号电话：025-XXXX医疗费用支付形式：新农合入院时间：入院方式：扶行入院诊断：风湿性心脏病记录日期：病史叙述者：病人可靠程度：可靠主管医生：刘先进主管护士：董晓丽*Ⅰ病人入院护理评估单主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿6年余，加重2月余。现病史：患者于2006年至2007年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。2008年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。2009年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。2010年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2011年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400