万宁违章事件反思汇报(终稿).pptxVIP

海南公司关于万宁气电“4·12”严重违章事件反思汇报海南公司曲总、各位领导：4月12日，集团公司通过视频监控发现万宁公司1号机组6kV-1A段配电室开关检修及保护定检作业存在严重违章，要求海南公司开展调查。事件发生后，海南公司立即下达了1B修的停工令，成立调查组，对此项作业全过程以及B修以来的作业进行全面排查分析，通过现场调查和视频回放，发现了连锁违章和不安全行为，人身触电风险突出，充分暴露出万宁公司、海南公司政治站位不高、安全生产管理基础薄弱、“四个责任”缺失缺位、工作作风不严不实，对集团公司安全稳定的生产局面造成巨大威胁。我们深感愧疚和自责，在此向集团公司做深刻检讨。一、事件暴露问题一是安措落实不到位。开工前，运行人员未按工作票安措要求在检修开关本体上挂“在此工作”标示牌，相邻带电间隔未挂“止步，高压危险”标示牌；在进行开关电气试验时，仅设警戒绳，未设遮拦；加压试验未在绝缘垫上操作；党建部拍照人员、技术支持人员进入电气开关室未穿绝缘鞋，作业人员未戴绝缘手套。二是安全风险辨识不清。工作票危险点分析未结合作业实际突出母线带电的安全风险；“三讲一落实”流于形式，讲风险环节针对性不强，工作负责人仅复读了危险点内容，未对母线带电风险进行重点讲解。三是“两票”执行不规范。工作票安措要求将检修开关转至“检修位”，操作票要求拉出开关至“检修位”，由于运行人员、检修人员均对开关“检修位”概念不清楚，运行人员未将开关拉至柜外，即认为安措执行到位，且未关闭柜门，恢复五防锁，为后续的违章埋下隐患；工作负责人在验收安措时未正确核对，作业过程中由检修人员将开关拉至柜外。四是擅自扩大工作范围。工作票内容为开关检修及保护定检，工作班成员杨栋对本次工作范围不清楚，风险意识淡薄，在开关拉出后，将身体探入开关舱内，用干布擦拭开关舱底部及柜门，人员触电风险突出。五是运行操作随意，监护不到位。部分操作未持票，唱票、复诵、逐项打√执行不规范，存在单人操作、监护人参与操作、监护过程看手机等情况；五防钥匙使用不规范，一次性打开多个开关柜的五防锁；工作间断时工作负责人先行离场，仅留一名外委人员在作业现场整理工器具。六是反违章管理不到位。作业前工作负责人在韩柏林未到场的情况下组织开展“三讲一落实”，存在作业班成员对此项工作内容及风险不清楚的隐患；现场作业人员及外来人员进入作业区域出现违章时，未能及时发现并制止，没有发挥作业监护和现场管理作用；6kV高压配电室仅设置1个固定式摄像头，没有做到重点作业区域视频监控全覆盖。七是现场作业管理混乱。外委人员佩戴的安全帽颜色与运行人员相近，辨识不清，不利于现场反违章管理；现场安全工器具及试验设备摆放混乱，临时电源线未架起或绝缘悬挂，存在绊倒和触电风险；作业人员将数据本放在高压开关柜板面记录，党群部人员拍照时倚靠在开关下柜门，均存在误碰运行设备以及人员触电风险。二、问题剖析一是政治站位不高，思想认识不深刻。对集团公司安全生产1号文、安全生产工作会精神贯彻落实不深入，工作标准低，未能清醒认识违章是导致事故的根源。没有把反违章作为重要工作来抓，存在麻痹和侥幸思想。未能将“不安全不施工、不安全不生产、不安全不开工”要求落实到生产作业全过程中，真正做到每个环节、每个风险点的有效管控。二是“四个责任”缺失缺位，管理制度形同虚设。万宁公司未能有效落实“领导责任、技术责任、监督责任、现场管理责任”的职责，安规、“两票”等规章制度不掌握，执行随意，监督监管失职失位，发现问题和解决问题的能力存在差距。海南公司监督管理不到位，对检修作业的组织管理和现场监督缺少督导和管控，未能及时采取有效措施堵塞漏洞。三是安全生产基础薄弱，工作作风不严不实。海南公司当前安全生产管理基础薄弱，新员工占比突出，生产组织能力和技术水平不强，专业素质不高，作风不严不实；检修作业组织混乱，视频监控作用失效，对外来人员培训不到位，风险管控存在较大漏洞，工作标准和工作作风亟待提高。四是事故教训吸取不深刻，教育培训走形式。万宁公司对系统内外生产安全事故教训吸取不深刻，安全防控没有入脑入心，反馈到行动中作业中，缺少敬畏意识，依旧将别人的“事故”当“故事”听；“三讲一落实”“两票”管理和安规反措等制度学习流于形式，培训缺乏系统性、针对性，对安全生产缺少有效支撑。五是安全监督管理粗放，反违章呈现“割韭菜”。监督体系未能保持高压态势，压力没有层层传递，责任未能逐级落实，生产人员缺少规矩意识，存在经验主义和违章恶习；对违章现象缺少有效地归纳总结和系统性分析，未能深纠违章背后的原因，现场违章以罚代管，没有从根源上解决问题。三、整治整顿措施事件发生后，万宁公司全面停工整顿。召开了安全警示教育大会，对生产、外委人员进行安全培训和安规考试；海南公司主要领导立即赴万宁公司对领导班子进行约谈，督导现场整