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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（）

执业助理医师执业证书编号：（）

姓名

性别

民族

医学学历

所学专业

取得学历

年月

报考类别

工作机构

名称

有效身份

证件号码

地址

登记号

工作起止

时间

（）年（）月至（）年（）月

主要工作

岗位（科室）

岗位（科室）

名称

带教老师评价

合格不合格

带教执业带教老师签字

医师执业证书号码

工作机构

考核意见

及承诺

合格（）不合格（）

承诺本表中所证明内容及附件材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。

单位法人代表/法定代表人签字：单位公章

年月日

注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。