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（/）
区分样品种类
初期样品检验报告
新开发件半成品
注送检日期：年月日
设计变更件成品
：（I.S.I.R）判定日期：年月日
工程变更件改善品
粗
线□保安□重要□一般·依据EO日期EO编号：；图面版本号：
框
厂商:(第次送样)·样品数量:试生产产量：。
内
由车型:件号:件名:样品重量：g
SEM报告内容:□尺寸检验·□材质报告·□性能试验·□耐久试验□统计资料□外观件报告□其它
填报告项目LIST：参照附页。（方框内填入A（）、B（委外））
写
送由：样件标识方法使用材料核准审核作成
，
本
报
送审等级：级
告
SEM综合判定核准承办
一
式□合格判定内容：
三□条件合格
联
□不合格
简图及说明：
按规范要求项目所作成之材料、成分、物性、性能试验等报告难以记载以任意格式附纸于后。
粗线框内由SEM填写。
东南（福建）汽车工业
指定样式4.6-01
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