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病人健康问卷

指导语：下面共有15种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这个

（些）症状，并且在问题后面的相应数字上划一个圈。如果没有，就在0上画一个圈。

问题

无

大量

有点

1

胃痛

2

0

1

2

背痛

2

0

1

3

胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等等）

2

0

1

4

痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答）

2

0

1

5

头痛

2

0

1

6

胸痛

2

0

1

7

头晕

2

0

1

8

一阵阵虚弱感

2

0

1

9

感到心脏砰砰跳动或跳得很快

2

0

1

10

透不过气来

2

0

1

11

性生活中有疼痛或其他的问题

2

0

1

12

便秘，肠道不舒适，腹泻

2

0

1

13

恶心，排气，或消化不良

2

0

1

14

感到疲劳或无精打采

2

0

1

15

睡眠有问题或烦恼

2

0

1

合计

PHQ-15以下为调查内容：

PHQ-15

过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病到而到医院就诊的次数： 次。

.过去半年内，由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数： 天/月。

您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响：

（没有影响为0，极其严重影响为10，请在相应数字上划√）

生活：

0 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

没有

最重

工作：

0 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10

没有

最重

社交：

0