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如图病历未能反应医疗行为是否规范

如图

病历未能反应医疗行为是否规范

1-1.

个人因素

设备资源因素

医生责任心不强，对

电子病历设置缺

病历重要性认识不足

医师少

病历内容前篇一律，甚

医生理论知识实践经验薄弱

至张冠李戴，复制粘贴

不规

范病历

病历时效性得不到保证

病历缺项、

漏项。错项

上级医师重视不够

病历质量不高，三级医师查房无内涵

工作因素

教育训练因素

分析现状、发现问题

随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，

首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。

分析产生问题的原因

根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。

找出问题发生的根本原因

医院的电子病历质控系统不健全

医院的电子病历

质控系统不健全

病历不能反映出临

床行为