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特殊建设工程消防设计审查申请表

建设单位特殊建设工程消防设计审查申请表

工程名称：（印章）申请日期：年月日

联系人类别联系电话

工程地址

建设工程规划许可证号（依法需办理的）

临时性建筑

总建筑面积（m2）

特殊建设工程情形（详见背面）

单位类别

建设单位

设计单位

审查机构（如有）

工程投资额（万元）

单位名称

法定代表人项目负责人联系电话（移动电话和座机）

资质等级（身份证号）

层数建筑高建筑长占地面积（m）2建筑面积（m2）

地上地下消防设计图纸技术

建筑名称（可加行）

结构类型耐火等级

地上地下度（m）度（m）

装修部位

装修面积（m2）

使用性质

材料类别

保温部位

装饰装修□改变用途

顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修所在层数

原有用途

A□B1□B2

保温所在层数

保温材料

建筑保温

消防设施及其他

室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自

动喷水灭火系统

气体灭火系统□泡沫灭火系统□防烟排烟系统□其他灭火系

统

疏散指示标志□消防电梯□灭火器□消防应急照明

工程简要说明

特殊建设工程情形：

一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共

展览馆、博物馆的展示厅；

二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、

客运车站候车室、客运码头候船厅；

三）总建筑面积大于一万平方米的宾馆、饭店、商场、市

场；

四）总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书

馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大

学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，

寺庙、教堂；

五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童

用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医

院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学

校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；

六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映

厅、卡拉ＯＫ厅、夜总会、XXX、桑拿浴室、网吧、酒吧，

具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；

七）国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑；

八、涉及城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工

程。

九、涉及生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓

库和专用车站、码头，以及易燃易爆气体和液体的充装站、供

应站、调压站。

十、涉及国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、

防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼。

十一、涉及建设工程中的第一项至第六项情形。

十二、涉及单体建筑面积大于四万平方米或建筑高度超过

五十米的公共建筑，不包括第十一项和第十二项规定的情形。

填表说明：

1.申请表由建设单位填写并加盖印章。没有单位印章的，

应由其法人或项目负责人签名（或手印）。填表前，建设单位、

设计单位、施工单位、监理单位、技术服务机构应仔细阅读

《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》及相

关规定。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、

完整性负责，并承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字

迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容

的，应划“”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内

容前的“□”内画√。

5.如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书

所列项目要求制作）。

6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照

A4型纸的规格装订。

7.“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查

验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如

符合多个情形可多选。

8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特

殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的

中文文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。

9.需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，申请人应

注明原件存放处和日期并签名确认。

10.建设单位如在施工过程中自行完成消防设施进行检