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医院自查不足及整改措施【精选8篇】

医院自查不足及整改措施（精选篇1）

我院依据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量平安隐患排查

活动月的要求，专心组织广阔职工学习活动精神，依据要求对医院各

个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我

院整改时存在的问题及整改措施汇报如下

一、我院医疗质量、平安管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各

项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要

求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以

质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和

医疗平安管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不

断提高。

我们通过开会的形式，对全员进行质量平安教育，并与各有关人

员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举

办了“医疗质量平安”等培训。平安检查结束后，院领导专心研究分

析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评，

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有效促进了医疗质量的提高。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤

害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护理人

员专心学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年

制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按

计划专心执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到

实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、卫生院感染管理

依据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了卫生院感染

掌握小组。我院依据实际情况和任务要求，每年制定卫生院感染管理

工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理会议，

总结近期卫生院感染管理工作情况，解决日常工作中发觉的带有普遍

性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理学问的

培训，不断提高医护人员的卫生院感染掌握和消毒隔离意识。专心开

展了卫生院感染掌握与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染率，从

未发生院感爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。严格执行

“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品

由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先

领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁

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止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨

论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论

或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，平凡感冒也使用抗生素；外

科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分

析少，有的象记流水帐。

（四）我院存在的平安隐患主要是配电房设备老化，原来的配电

箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因准时发觉，未造成严峻后果。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意

识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质

量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量

要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理

是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，

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还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的

需求。只有使医务人员树立