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电子病历书写规定

为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据卫生部《病历书写规范》、《电子

病历基本规范》及《四川省病历质量评审标准》等的相关规定和要求，制定我院电子病历书

写规定：

一、总体要求

1.总体原则：严禁涂改、伪造病历记录、医疗记录与护理记录内容相一致、医嘱所开具

的诊疗措施应与病程记录内容相一致、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致、

病历内容应客观准确不得互相矛盾。

2.书写规范：

2.1要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，禁止使用“模版拷贝复制病历记录”，

确保每一份病历质量都能达标。

2.2为规范病历书写，我院目前建立有内科、外科、神经外科、儿科、新生儿、中医科、

眼科等带质控要求的病历书写格式模板，格式模板不允许再私自创建，以保证全院病历格式

的统一。

2.3要求文书格式规范，符合中文书写习惯的排版；病历字迹清晰、无错别字，特别是

同音错别字；外文拼写缩写正确清楚；不允许有任何涂改病史、病程记录语言通顺，运用术

语正确。

2.4打印纸张一律采用A4规格，每个病历模板标题、段落为宋体三号加粗字体；病历

书写内容字体为宋体，字号统一为小四，1.5倍行间距；页边距、行高、页眉、页脚统一排

版固定。电子医疗文书要求写满一页打印一页。

3.规范签字：

3.1鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电

脑打印签名外，医师必须还应手写签名确认。

3.2所有病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准。医嘱满页后主管

医生在每页左下方手写签字确认，护士在医生签名的右边签字确认；应确保所有医疗文书每

页有医师手写签名，如入院记录等，要求医师在每页右下方手写签名确认整页内容。特殊情

况下应及时打印、签字。

3.3病历中凡涉及手写内容一律要求使用黑色签字笔书写。

3.4危重患者、特殊患者、有医疗安全（不良）事件患者、有纠纷或者纠纷倾向的患者

电子病历必须书写后及时续页打印，医务人员及时签字确认；手术病人、转科病人的病历记

录在术前、转科前要全部打印出来签字确认，手术后、转科后的病程记录可续写续打（首页

需转科前及时填写本科室部分，由出院科室最后填写后打印）。

4.急危重患者医嘱时间与入院或转科时间不一致的问题：①凡遇急危重患者需要办理入

院手续时请电话联系6888；②转科患者即刻将转科手续转到相应科室，医护记录及时送达；

③上述要求特殊情况下不能达到时，抢救医嘱据实打印，与入院时间的差异在医护的记录中

分别记录。

5．其他：为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入CIS系统，进修医师、研究

生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对

相关医疗文书审核签字。

二、具体书写要求

（一）住院病历包括：住院病案首页、出院记录、出院病情证明书、入院记录、病程记

录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）

通知单、医患沟通表、会诊记录单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、

病理资料等。

（二）入院记录（住院病历）

1.一般项目：填写齐全、准确，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，要

求在“病史叙述者”后请病史叙述者签字确认，并备注与患者的关系；有完全民事行为能力

但不能写字的患者，可由其他人员代签字后加盖患者的手印。

2.主诉:患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；内容应简明扼要，不超过20个字，

能导出第一诊断;原则上不用诊断名称代替。

3.现病史:应包括起病时间与诱因;主要症状、体征的部位、时间、性质、程度、加重或

缓解情况描述描述;伴随症状与体征描述;有鉴别诊断意义的阴性症状与体征;疾病发展情况，

入院前诊治经过及效果,引用诊断、检查、药物名称均应加引号;发病以来的一般情况（饮食、

睡眠、大小便等）;经本院“急诊”入院者，应有急诊诊疗重要内容简述；与本次疾病虽无

关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4.既往史：包括既往一般健康状况、各系统重要的疾病史；手术、外伤史；传染病史、

输血史；食物或药物过敏史。

5.个人史：记录出生地及长期居留地及个人的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及

冶游史；婚育史：婚姻、月经、生育史。

6.家族史：记录