慢病随访服务记录表填写示范.docVIP

2型糖尿病患者随访效劳记录表

姓名：xxx编号□□-□□□□□

随访日期

2011年1月10日

2011年4月10日

?

?

随访方式

1门诊2家庭3「1」

1门诊2家庭3「1」

1门诊2家

1门诊2家庭3

症状

1无病症

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

「2」/□/□/□/□/□/□/□

「2」/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

体

?

征

血压〔mmHg〕

132/78

128/74

?

?

体重〔kg〕

75/65

70/65

/

/

体质指数

27.9

26.1

?

?

足背动脉搏动

1未触及2触及「2」

1未触及2触及「2」

1未触及2触及□

其他

?

?

?

?

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

0/0支

0/0支

/

/支

日饮酒量

0/0两

0/0两

/

/两

运动

5次/周30分钟/次

7次/周40分钟/次

7次/周40分