考前健康承诺书.docxVIP

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考试人员健康管理信息采集表

28天内

居

住

社

属于下面哪种情形

是否解除

境外旅

区

21

天

①确诊病例

医学隔离

居地

内

发

生

②无症状感染者

观察

（国家

疫

情

①

③密切接触者

①是②否

日期

②黄码

③绿码

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

12

13

14

考试天

健康排查（流行病学史筛查）情 形姓 名21

健康排查（流行病学史筛查）

情 形

姓 名

21天内国内中、

高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

地区） 是②否 ④以上都不是 ③不属于

监测

健康码

①红码

健康监测（自考前14天起）

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或

天数 早体温 晚体温

打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥

呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，

是否排除疑似传染病

①是

②否

考生健康申明卡及安全考试承诺书

姓名: 性别:

准考证号: 工作单位:

身份证号: 有效手机联系方式:

本人考前14日内住址 (请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址):

本人考前14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。 □是□否

本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。

□是□否3.本人考前14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔

离且未做核酸检测