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高苯丙氨酸血症的诊治共识

高苯丙氨酸血症(hyperphenylalaninemia，HPA)是由于苯丙氨酸羟化酶(phenylalaninehydroxylase,PAH)缺乏或其辅酶四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin,BH4)缺乏，导致血苯丙氨酸(phenylalanine,Phe)增高的一组最常见的氨基酸代病。随着疾病诊断、鉴别诊断、治疗、新生儿筛查与预防技术的发展，HPA已成为可治疗、可预防的疾病，为遗传代病防治史的典[1,2,3]。

我国于1981年开始进行HPA的筛查与治疗研究，33年来，全国筛查率逐步提高[4,5,6]，多数HPA患儿的诊断从临床症状的诊断正在向新生儿无症状的生化和基因诊断转变，HPA的早期筛查、鉴别诊断及正确治疗逐渐成为临床医生需要面对的新挑战。为此，依据卫生部《苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规》[7]，参考国外的经验及指南[8,9,10]，中华医学会儿科分会分泌遗传代学组与中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组就HPA的诊断与治疗进行讨论，提出以下诊治共识。

[概述]

一、HPA的定义

血Phe浓度120μmol/L(2mg/dl)及血Phe与酪氨酸(Tyrosine,Tyr)比值(Phe/Tyr)2.0统称为HPA[8,9,10]。

二、HPA的病因与分类

HPA的病因分为PAH缺乏症和BH4缺乏症二大类，均为常染色体隐性遗传病[1,9,11]。

1．PAH缺乏症：

患儿因PAH缺乏导致不同程度的HPA(图1)。通常根据治疗前最高的血Phe浓度或天然蛋白摄入足够情况下血Phe浓度分类。经典型苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)：血Phe≥1200μmol/L；轻度PKU：血Phe360～1200μmol/L；轻度HPA：血Phe120～360μmol/L[1,11]。

图1

高苯丙氨酸血症诊治流程

Phe：苯丙氨酸；Tyr：酪氨酸；HPA：高苯丙氨酸血症；DHPR：二氢蝶啶还原酶；PAH：苯丙氨酸羟化酶；Pri：7–生物蝶呤；PTPS：6–丙酮酰四氢蝶呤合成酶；GTPCH：鸟苷三磷酸环化水解酶；PCD：蝶呤–4α–甲醇氨脱水酶；BH4：四氢生物蝶呤；L–Dopa：左旋多巴；5–HTP：5–羟色氨酸

图1

高苯丙氨酸血症诊治流程

国外也有根据2～5岁时对饮食Phe耐受性进行分类，经典型PKU、轻度PKU及轻度HPA患儿对Phe耐受量分别为20mg/(kg·d)、20～50mg/(kg·d)及50mg/(kg·d)[1,8]，但需要标准化饮食后评估，临床实际应用复杂。

此外，还可根据血Phe浓度对BH4的治疗反应分为BH4反应性及BH4无反应性PAH缺乏症(图1)。

2．BH4缺乏症：

BH4缺乏症是由于BH4代途径中5种酶中的1种缺乏导致的HPA及神经递质合成障碍。其中6–丙酮酰四氢蝶呤合成酶(6–pyruvoyltetrahydropterinsynthase，PTPS)缺乏最多见，其次为二氢蝶啶还原酶(dihydropteridinereductase,DHPR)缺乏，鸟苷三磷酸环化水解酶(GTPcyclohydrolase，GTPCH)、墨蝶呤还原酶(sepiapterinreductase，SR)和蝶呤–4α–甲醇氨脱水酶(pterin–4α–carbinolaminedehydratase，PCD)缺乏较少见(图1)[3,9,12]。我国256例BH4缺乏症患者中96%为PTPS缺乏，DHPR缺乏占2.4%[13]。

根据脑脊液神经递质代产物或临床神经系统症状，BH4缺乏症分为严重型与轻型。严重型患儿脑脊液神经递质代产物降低，临床出现神经系统症状；轻型者脑脊液神经递质代产物正常，无神经系统症状[12,14,15]。

[HPA发病率及疾病谱]

各个国家与地区HPA的发病率及疾病谱有所不同[1]。我国1985–2011年3500万新生儿筛查资料显示，患病率为1∶10397[16,17,18]。

国际资料报道，高加索人HPA病因中PAH缺乏症占98%，BH4缺乏症约2%[12,14]。2000–2007年我国新生儿筛查资料显示，HPA中12.9%为BH4缺乏症，以PTPS缺乏最常见[13,18]，并存在显著的地域差异，南部地区BH4缺乏症发病率较高[19,20,21]，发病率最高[22,23]。

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