江西省教师资格申请人员体检表(1).docxVIP

上饶幼专2020级班

江西省教师资格申请人员体检表

姓名

性别

出生年月

照

片

民族

婚姻状况

籍贯

联系电话

通讯地址

申请资格

种类

身份证号

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，责任自负）

病名

有

无

治愈时间

病名

有

无

治愈时间

高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备注：

受检者签字：

体检日期：年月日

身高

厘米

体重

公斤

血压

/mmHg

内

科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心脏

心界

杂音

心率

次/分律

肺

腹部

肝

神经系统

脾

其他

建议

医师签字

外

科

病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

皮肤

浅表

淋巴结

头颅

甲状腺

乳腺

脊柱

四肢关节

肛门

外生