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2021年医疗机构制剂配制情况汇总表

（适用设立医疗机构制剂室、使用医疗机构制剂的医疗机构）

制剂室基本情况（如有）

医疗机构名称（盖章）

《医疗机构制剂许可证》编号

有效期至

配制地址

配制范围

制剂室人数

制剂室人员学历及职称

博士/人；硕士/人；本科/人；专科/人

正高级/人；副高级/人；中级/人；初级/人

制剂室负责人

联系电话

制剂室面积

m2

2020年度产值

2021年医疗机构制剂配制情况

医疗机构名称（盖章）

注册地址

经批准配制品种数

常年配制品种数

配

制

情

况

序号

制剂名称

批准文号

批件有效期

是否委托配制

受托配制单位

配制数量

调剂数量

产值

1

2

3

4

5

?

总计

—

—

—

—

——

序号

委托配制单位

制剂名称

批准文号

批件有效期

配制数量

产值

受

1

托

2

配

3

制

4

情

5

况

*

*

总计

—

—

—

—

填表说明：填写空间不够，可另加表。