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护理记录案例

THEFIRSTLESSONOFTHESCHOOLYEAR

目CONTENTS

录

•案例介绍

•护理计划与实施

•护理效果评估

•护理经验总结

•案例启示

01

案例介绍

患者基本信息

患者姓名：张三

年龄：65岁

性别：男

患者基本信息

01020304

籍贯：北京市职业：退休工人联系电话

家庭住址：北京市朝阳区某小

区

病情概述

主诉病史

间断性胸痛2年，加重1周。患者2年前无明显诱因出现胸痛，呈间断性隐痛，

每次持续数分钟至数十分钟不等，休息后可缓解。

1周前，患者胸痛症状加重，持续时间延长，休息

后难以缓解。

体征辅助检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压心电图示V1-V3导联ST段压低，T波倒置。心脏超

130/80mmHg。心肺听诊无异常，腹部平软，无声示左心室肥厚。

压痛、反跳痛。

护理需求分析

心理护理疼痛护理康复训练健康教育

患者需要制定康复训练

患者因长期患病，存在患者胸痛症状加重，需向患者及家属宣传疾病

计划，包括有氧运动、

焦虑、抑郁等不良情绪，要评估疼痛程度，采取相关知识，提高患者的

呼吸训练等，以改善心

需要给予心理支持和疏导有效的止痛措施自我管理和预防意识

肺功能

01

护理计划与实施

护理目标设定

短期目标

确保患者安全，预防并发症发生，