正畸病历模板.docxVIP

口腔正畸科门诊病历

病历号记存号X线号面相号

就诊日期年_月—日起年—月—日止治疗时间

效果：满意好转无变化中断

姓名性别婚姻出生地

民族—出生年月职业—联系人医生

住址药物过敏史电话

主诉：

病史：

全身疾患：

鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性鼻炎

不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌神舌舔牙口呼吸偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间

乳牙情况：早失滞留牖齿

乳牙情况：早失

滞留

牖齿

恒牙情况：早失 牖齿

喂养：母乳人工混合发育：正常不正常

家族史

体格检查：

精神状态身高m体重kg

口腔卫生：好中差

踽齿 滞留乳牙 早失牙

(3)关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中

⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中

TOC\o1-5\h\z6 6 3 3

V V

6 6 3 3

V V

(5)前牙覆：正常深覆：i°n°in°

(5)前牙覆：正常

深覆：i°n°in° 咬伤牙龈：+-

m°

:无有(1°口°印。)

低位

高位

倾斜

多生牙

先天缺失

(6)前牙覆盖：正常深覆盖：I°口°m°

(7)牙：无有( )1°n1

(8)牙列拥挤：上牙弓：无有(I°口。)下牙弓

(9)牙间隙：上牙弓：无有

(10)错牙齿：

反 唇颊向

下颌后退：可否

开 舌腭向

对