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谵妄患者护理措施

contents目录谵妄概述护理评估基础护理措施专业护理措施并发症预防与处理护理效果评价与改进

01谵妄概述

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。定义根据发病情况和病程，谵妄可分为急性一过性谵妄和持续性慢性谵妄。分类定义与分类

谵妄的常见病因有多种，包括急性感染、药物或毒物、代谢障碍、躯体疾病等。病因谵妄的病理机制主要涉及中枢神经系统的神经递质异常和神经元突触活动异常。病理机制病因与病理机制

谵妄的主要临床表现为意识障碍、注意力不集中、思维混乱、情绪波动等。根据患者的临床表现、病史和体格检查，结合相关辅助检查结果，可以做出谵妄的诊断。临床表现与诊断标准诊断标准临床表现

02护理评估

评估工具采用谵妄评估量表，如CAM（Confusionassessmentmethod）或CAM-ICU（Confusionassessmentmethodintensivecareunit）等。评估流程对谵妄患者进行初步观察，确定是否需要进行评估；选择合适的评估工具进行评估；记录评估结果。评估工具与流程

评估内容包括认知、意识、情绪、睡眠等方面，以及患者的病史、用药情况、实验室检查结果等。评估方法采用观察、对话、量表评估等方法，综合评估患者的状况。评估内容与方法

评估结果与记录评估结果根据评估结果，判断患者是否出现谵妄症状，以及谵妄的严重程度。记录详细记录评估过程、结果及处理措施，为后续护理和治疗提供依据。

03基础护理措施

确保病房环境清洁、安静，消除危险物品和障碍物，防止患者发生跌倒、碰撞等意外。确保环境安全24小时陪护约束器具的使用对于有自杀、自伤、伤人等风险的患者，应安排专人24小时陪护，密切观察患者的行为和情绪变化。在必要情况下，合理使用约束器具，如约束带、床栏等，以保障患者的安全。030201安全护理

对患者进行营养状况评估，根据评估结果制定合理的饮食计划。评估营养状况提供高蛋白、低脂肪、易消化的食物，避免过硬、过热、刺激性食物，鼓励患者少量多餐。饮食调整对于不能自行进食的患者，提供喂食、鼻饲等辅助进食措施。饮食辅助饮食护理

协助患者养成定时排便的习惯，提供便器等用具。定时排便及时清理患者的排泄物，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮和皮肤感染。保持皮肤清洁记录患者的排便时间、量及性状，以便及时发现异常情况。记录排便情况排泄护理

休息与活动保证充足休息为患者提供安静舒适的休息环境，保持室内空气清新，协助患者进行适当的休息。活动安排根据患者的身体状况和病情，协助患者进行适当的活动，如散步、做操等。睡眠护理保持病房安静，避免干扰患者的睡眠，对睡眠障碍的患者可采取适当的措施促进睡眠。

04专业护理措施

认知障碍是谵妄患者常见的症状之一，表现为记忆力减退、定向力丧失、语言理解困难等。护理措施包括：提供视觉和听觉刺激，如使用彩色卡片、播放音乐等，以增强患者的感知能力；通过重复和强化训练，提高患者的记忆力和注意力；鼓励患者进行简单的认知活动，如拼图、游戏等，以促进认知功能的恢复。认知障碍护理

行为异常是谵妄患者的另一常见症状，表现为兴奋、躁动、攻击性行为等。护理措施包括：提供安全的环境，确保患者不会伤害自己或他人；通过约束和药物控制患者的行为，但需注意不要过度限制患者的自由；与患者建立信任关系，通过沟通了解患者的需求和情绪，以减轻患者的焦虑和不安。行为异常护理

睡眠障碍是谵妄患者常见的并发症之一，表现为失眠、白天嗜睡等。护理措施包括：保持安静、舒适的睡眠环境，减少噪音和干扰；调整患者的睡眠习惯，建立规律的作息时间；对于严重失眠的患者，可适当使用安眠药或镇静剂，但需注意药物的副作用和使用方法。睡眠障碍护理

情绪障碍是谵妄患者的常见症状之一，表现为焦虑、抑郁、恐惧等。护理措施包括：与患者建立良好的沟通关系，了解患者的情绪状态和心理需求；通过心理疏导和安慰，缓解患者的焦虑和抑郁情绪；对于严重情绪障碍的患者，可考虑使用抗焦虑、抗抑郁药物进行治疗。情绪障碍护理

05并发症预防与处理

跌倒与坠床对谵妄患者进行跌倒与坠床风险评估，确定患者是否存在高风险因素。确保病房环境安全，床边设有护栏，地面干燥、无障碍物。定期检查患者衣着、鞋子是否合适，确保行走稳定。夜间加强巡视，确保患者安全。评估风险安全环境日常护理夜间护理

定期翻身保持皮肤清洁营养支持床垫选择压据患者情况，每2小时翻身一次，减轻局部受压。定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥。保证患者营养摄入，提高皮肤抵抗力。选择透气性好、软硬适中的床垫。

医护人员和家属接触患者前后均应洗手，防止交叉感染。手卫生定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅