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附件1

住院医师规范化培训专业基地申报表

培训基地（医院）名称:

培训基地（医院）负责人:

职能部门负责人:

联系电话：

电子邮箱：

申请日期：

安徽省卫生计生委

2016年1月

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填表说明

1.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化

培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目

录均以科命名。

2.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；

表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情

况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字

盖章后报市级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、

不漏项。填写不够的均可另附页。

3.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数

据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。

4.表2培训基地（医院）基