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临床护理文书
目录CONTENTS
•临床护理文书概述
•临床护理文书的书写规范
•临床护理文书的质量管理
•临床护理文书在医疗纠纷中的作用
•临床护理文书的发展趋势与展望
01
临床护理文书概述
定义与特点
定义
临床护理文书是指在临床护理工作中所记录的文件资料，包括护理计划、护理
记录、交接班报告、医嘱单等。
特点
临床护理文书具有规范性、真实性、及时性和完整性等特点，能够客观地反映
患者的病情变化和护理过程，为医疗和护理质量的评估提供重要依据。
临床护理文书的重要性
医疗质量评估
临床护理文书是医疗质量评估的重
医疗事故处理要资料，能够反映医院的护理质量
和医疗水平，为医院的管理和改进
临床护理文书是医疗事故处理的提供参考。
重要依据，能够提供患者病情的
真实情况和护理过程，有助于判
断责任和解决问题。
患者权益保障
临床护理文书能够记录患者的病情
和护理过程，保障患者的知情权和
隐私权，维护患者的合法权益。
临床护理文书的分类
010203
按用途分类按内容分类按形式分类
可分为医疗记录、教学记可分为病历、医嘱单、护可分为纸质文档、电子文
录、科研记录等。理计划、护理记录等。档等。
02
临床护理文书的书写规范
病历的书写规范
病历概述病历内容病历书写要求
详细记录患者的病史、症包括患者基本信息、主诉、准确、完整、及时、清晰，
状、体征、诊断等信息，现病史、既往史、家族史、使用医学术语，不得涂改。
为医生提供全面了解患者体格检查、辅助检查结果等。
病情的依据。
医嘱的书写规范
医嘱概述医嘱书写要求
医生根据患者病情和治疗需要，下达准确、清晰、简明扼要，遵循医学原
的医疗指令。则和诊疗常规。
医嘱内容
包括药物、检查、手术、护理等医疗
措施的名称、剂量、用法、时间等。
其他护理文书的书写规范
护理记录
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