合肥市铜陵新村幼儿园幼儿预报名申请表.pdfVIP

附件1：

合肥市铜陵新村幼儿园幼儿预报名申请表

填表日期：年月日

幼儿出生

籍贯

姓名年月

户口所在地

性别照片

（注明派出所）

何种药物或有无家族

家食物过敏遗传病史

长

填

家庭住址家庭电话

写

父母信息姓名工作单位职务文化程度手机

父亲

母亲

申请就读2017年秋季班

入园申请

家长签名：

资料类型以及查验情况（如齐全在□内打√，否之则打×）

个

园人1、儿童出生证：（复印件□，原件□）

方需2、儿童计划免疫证：（复印件□，原件□）

填准3、预防接种证明：（复印件□，原件□）

写备

4、父母身份证（正反面打印）：（复印件□，原件□）

资

料5、儿童、父母所在家庭户口簿：（复印件□，原件□）

资料齐全□（缺）

备

注审核人签名：

年月日

合肥市铜陵新村幼儿园幼儿特定疾病信息调查表

填表日期：年月日

姓名性别出生年月

健康状况：曾患何种疾病：

医院诊断疾病名称医生是否有

相关内容否是

或过敏物、依赖物名称相关建议

1、是否为特异性体质（如严重过敏等），2、是否

有发热惊厥或抽搐病史（发病时间及次数）。

1、是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病

（如严重的心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、

肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；2、是否

患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出

血性疾病等）。

1、是否患有器质性精神病：脑器质性精神障碍（如

癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）；躯体（如

內脏、内分泌、代谢、营养、中毒等）疾患伴发

的精神障碍；2、是否患有弥漫性结缔组织疾病（如

红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）。

1、是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、

抑郁症、癔病等；2、是否有精神活性物质滥用和

依赖（如药物、酒）等。

1、是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；

2、是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形

等；3、是否有其他影响正常生活学习活动的先天

畸形或疾病等。

是否有习惯性脱臼