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医疗护理文书规范

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目录

医疗护理文书概述

医疗护理文书书写规范

医疗护理文书管理规范

医疗护理文书质量监控与改进

医疗护理文书培训与教育

01

医疗护理文书概述

定义

医疗护理文书是指在医疗护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括病历、护理记录、医嘱、检查报告等。

作用

医疗护理文书是医疗活动的记录和依据，是患者病情和诊疗过程的客观反映，对于保障医疗质量和安全、提高医疗水平、防范医疗纠纷等方面具有重要作用。

02

医疗护理文书书写规范

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医师书写医嘱时，应当使用医学术语和通用的外文缩写，药名和剂量应当使用国际统一的药物名称和剂量单位。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间应当具体到分钟。

护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

护理记录内容包括患者的病情观察、特殊治疗和护理措施及效果记录等。

护理记录应当按照规定的内容和格式书写，并由相应护理人员签名。

手术护理记录应当符合卫生部《手术安全核查制度》的规定。

特殊检查、特殊治疗、手术中使用的心电监护仪和呼吸机等医疗设备，应当有使用记录。

输血的患者应当有输血记录。

03

医疗护理文书管理规范

医疗护理文书应由医护人员及时、完整地收集，确保信息的真实性和完整性。

收集

医疗护理文书应按照规定的时间和格式进行整理，便于查阅和存档。

整理

医疗护理文书应由专人负责保管，确保文书的完整性和安全性。

医疗护理文书应定期进行存档，并建立完善的档案管理制度，以便于后续的查阅和使用。

存档

保管

医疗护理文书可以按照规定程序进行查阅，但需经相关负责人审批。

查阅

医疗护理文书可以按照规定程序进行借阅，但需办理相关手续并按时归还。

借阅

保密

医疗护理文书属于患者隐私，应严格保密，不得随意泄露。

销毁

医疗护理文书在一定时期后应进行销毁，确保信息安全。销毁时应遵守相关规定，采取环保方式处理。

04

医疗护理文书质量监控与改进

医疗护理文书必须准确记录患者的病情、诊断、治疗和护理过程，不得有任何误导或虚假信息。

准确性

医疗护理文书必须全面、完整地记录患者的诊疗过程，包括病情变化、检查结果、治疗方案等。

完整性

医疗护理文书的书写格式、内容、用词等必须符合相关规范和标准，不得随意书写或使用不规范术语。

规范性

医疗护理文书必须及时记录，确保信息的实时性和有效性，不得拖延或遗漏。

时效性

对医疗护理文书的书写格式、内容、用词等进行全面检查，确保其符合质量标准。

检查内容

检查方法

评估标准

结果反馈

采用随机抽查、专项检查等方式，对医疗护理文书进行逐一检查或分类检查。

根据医疗护理文书的质量标准，制定相应的评估指标和评分标准，对文书质量进行量化评估。

将检查和评估结果及时反馈给相关科室和医护人员，提出整改意见和建议。

加强培训

完善制度

强化监管

持续改进

01

02

03

04

对医护人员进行医疗护理文书书写的培训，提高其书写能力和规范意识。

建立健全医疗护理文书管理制度，明确各级医护人员的职责和要求。

加强对医疗护理文书的监管力度，对不合格的文书进行整改和处罚。

定期对医疗护理文书质量进行评估和总结，持续改进文书质量，提高医疗护理服务质量。

05

医疗护理文书培训与教育

提高医疗护理文书书写质量，确保文书信息的准确性和完整性。

培训目标

培训对象

培训周期

医护人员、护理员、医疗管理人员等。

每年至少一次，根据实际情况可增加频次。

03

02

01

通过文书抽查、模拟演练、问卷调查等方式进行评估。

评估方式

评估医护人员的文书书写能力、规范掌握程度和实际应用能力。

评估内容

根据评估结果，及时反馈给医护人员，并针对不足之处进行指导和改进。

反馈与改进

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