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寒战诊治病例分析专题报告

【一般资料】

女，73岁。农民。

【主诉】

全身不适感，寒颤1天。

【现病史】

患者于昨晚始自感全身不适，无发热，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无鼻塞、流涕，伴轻微寒颤，乏力，四肢轻微颤动，至今晨仍无缓解，随来诊。患者发病来，未饮食，无恶心、呕吐，睡眠差，前天排便一次，正常，今天未有大便，昨夜小便5次，尿液流畅，自述小便色红，无尿急、尿痛。

【既往史】

5年前因胆石症做胆囊切除术，今年2月份因胆总管癌行胆总管支架术。

【查体】

T：36.2度，P：70次/分，R：20次/分，BP：105/60mmhg。步入诊室，步态蹒跚，全身轻微抖动，发育正常，营养中等，精神尚可，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及淤斑，各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼无眼震，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。甲状腺质软无肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称、无畸形，双侧语颤均等，双肺叩清音，肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏叩诊无扩大，心律70次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及。双肾区无压痛，右肾区叩击痛阳性。四肢肌力、肌张力无异常。颈椎顺序排列无压痛，脊柱无弯曲，各神经系统病理征未引出。

【辅助检查】

BG：6.3mmol/L。

【初步诊断】

胆总管癌，胆总管支架术后，急性肾盂肾炎？

【鉴别诊断】

无

【诊疗经过】

处理：1.左氧氟沙星注射液0.4givdripqd；2.复方氯化钠注射液500mlivdripqd。输液结束，患者自述减轻。第二天早晨，刚开门患者即来复诊，自述寒颤发冷加重，全身不适，恶心，尿液颜色减轻。见患者双手及双腿轻微抖动，精神差。查体：T:36.8℃,上腹部压痛阳性，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，右肾区叩击痛阳性。思考：患者胆囊已切除，触诊右上腹轻度肌紧张，墨菲氏征阳性，是肿瘤导致胆总管阻塞，导致急性梗阻性胆管炎？还是肝内胆管结石？处理：1.5%GNS250ml654-28mgKCL0.6givydripqd2.0.9%NACL100ml泮托拉唑40mgivdripqd3.左氧氟沙星注射液0.4givdripqd；复方阿嗪米特肠溶片1片tidpo肝胆双清口服液1支tidpo

【诊疗过程：】

第一组液体输液结束，患者腹痛加重，寒颤加重，大声**，遂撤下泮托拉唑组，更换0.9%NACL150ml654-25mgivdripst输液过程患者寒颤及腹痛加重，盖上两床厚被子仍发冷，腹痛不减轻。急查心电图未见异常。因患者输液前即有寒颤，不考虑输液反应，测体温37.8℃，考虑体温上升期。遂给予氨林**2ml，**5mg肌肉注射，同时配合针灸治疗。半小时后，腹痛及寒颤逐步减轻，身上慢慢出汗，随即续顺利剩余输液。嘱明日上级医院进一步腹部检查明确。

【临床诊断】

腹痛待查，胆总管癌，胆总管支架术后

【病例分析/讨论】

该患者就诊时自述尿液色红，尿频，伴有寒颤，查体见右肾区叩击痛，遂先入为主的考虑急性肾盂肾炎，虽治疗用药无错误，但延误病情。该患者自述尿液色红，鉴于73岁老年人，视力差，所见不一定准确，夜间尿频估计与全身不适烦躁有关。右肾区叩击痛更是想当然，墨菲氏征阳性，上腹部明显压痛，考虑胆系急性炎症所致疼痛向后背部放射有关，不足为据。医学需思维缜密，严谨，绝不可浮躁，想当然，以后需戒骄戒躁，拓宽思维，不犯先入为主的毛病。