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中国透析患者慢性心力衰竭管理指南中华肾脏病杂志2022年5月

一、透析患者心力衰竭诊断1.心力衰竭的分类2.心力衰竭的分级3.心力衰竭的诊断二、透析患者心力衰竭管理1.危险因素的管理2.血液透析管理3.腹膜透析管理4.药物管理5.其他管理目录

一、透析患者心力衰竭诊断1.心力衰竭的分类2.心力衰竭的分级3.心力衰竭的诊断目录

一、心力衰竭的分类心力衰竭是一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等，分类方式。依据分类心力衰竭部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭左室射血分数射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）射血分数保留的心力衰竭（HFmrEF）射血分数中间值的心力衰竭(HFpEF)心脏收缩功能及舒张功能状态收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF1.症状和（或）体征症状和（或）体征症状和（或）体征2LVEF＜40%LVEF40%-49%LVEF50%3利尿钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常利尿钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大；（2）心脏舒张功能异常

二、心力衰竭的分级1.采用美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准分级症状I级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸IV级休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。无需静脉给药便可在室内或床边活动者为Ⅳa级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级2.急性透析质量倡议（ADQI）工作组对透析患者心力衰竭的分级建议分级分级标准1级超声心动检查证实有心脏病，但并无症状2R级劳力性呼吸困难可被RRT/UF缓解至NYHAⅠ级2NR级劳力性呼吸困难不能被RRT/UF缓解至NYHAⅠ级3R级日常生活活动引起的呼吸困难能被RRT/UF缓解至NYHAⅡ级3NR级日常生活活动引起的呼吸困难不能被RRT/UF缓解至NYHAⅡ级4R级休息时呼吸困难可被RRT/UF缓解至NYHAⅢ级4NR级休息时呼吸困难不能被RRT/UF缓解至NYHAⅢ级

三、诊断推荐意见1：对透析患者加强心力衰竭相关症状与体征的监测，尤其注意将其与全身容量超负荷相鉴别。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）推荐意见2：对于疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，推荐行心电图检查，以评估心律、心率、QRS波形态与时限，并明确是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潜在疾病。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）推荐意见3：对于疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，推荐行胸部X线检查，以发现肺淤血/水肿及心脏增大的迹象，并识别可能导致患者症状的其他心脏或非心脏原因。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）

三、诊断：BNP推荐意见4：建议对疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者进行利尿钠肽检测，用于心力衰竭的早期诊断或排除。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）推荐意见5：建议以达到干体重时的NT?proBNP作为透析患者心力衰竭诊断的主要生物标志物。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）

三、诊断：BNP在一般人群中，BNP＜35ng/L、NT?proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心力衰竭在透析患者中，利尿钠肽的水平可能受以下因素影响：1.随着肾小球滤过率降低，其清除率下降2.BNP会随着心肌壁舒张的增加而分泌，其测量值取决于容量状态；3.透析可部分清除利尿钠肽，其清除水平与透析膜材料及透析时间相关NT?proBNP半衰期（60～90min）长于BNP（20min），且前者在血浆中的浓度也高于后者，更便于临床检测。因此，我们建议以NT?proBNP作为评估透析患者心力衰竭的指标。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中对肾功能不全（GFR＜60ml/min）患者心力衰竭诊断中建议将NT?proBNP＞1200ng/L作为诊断界值，但是具体并未进一步阐明。Jafri等进行的横断面研究显示，ESRD患者NT?proBNP的最佳临界值为11