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肝源性糖尿病的诊断研究进展

肝硬化、糖尿病在全球范围内的致残率和致死率均较高，并造成了极大的社会、经济负担；此外，肝硬化还是与进行性肝纤维化相关的慢性肝病的最后阶段，并因较高的发病率和死亡率而成为重要公共卫生问题之一。作为人体最大的代谢器官，肝脏参与了糖代谢的多个环节，因此肝脏疾病可引起糖代谢紊乱，而糖代谢紊乱会进一步加重肝脏负担、导致肝功能进一步恶化。肝源性糖尿病(hepatogenousdiabetes，HD)是指继发于肝脏疾病的糖代谢紊乱。

研究表明，糖尿病除会增加慢性肝病患者进展为肝硬化及其失代偿风险外，还是肝硬化患者不良预后的独立危险因素，同时会增加肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、腹腔积液及感染等肝硬化常见并发症发生风险，也会增加肝硬化进展为肝癌的风险及肝移植患者死亡风险，降低肝硬化及肝癌患者5年生存率。此外，NISHIDA等还发现经口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)检测出的糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)也会对肝硬化患者的预后产生不良影响，同时IGT和Child-Pugh分级为B、C级及高级别的终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)评分均可作为肝硬化患者不良预后的预测因子。由于控制血糖可有效改善肝硬化患者预后，因此早期识别HD并进行干预具有重要临床意义。本文主要对HD与2型糖尿病的鉴别要点、HD的发病机制及诊断进行了综述。

HD与2型糖尿病的鉴别要点

HD与2型糖尿病患者的临床表现有一定相似性，二者鉴别要点主要包括以下几个方面:

(1)HD患者存在明显的胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)，但IR及胰岛B细胞功能会随着肝功能的恢复而得以改善；(2)HD与糖尿病家族史、年龄、高体质指数、高脂血症等传统2型糖尿病危险因素相关性不大，而与肝功能损伤程度及肝纤维化程度呈正相关，且HD发病率随肝功能恶化程度加重而不断升高，但HD能否作为肝衰竭的标志尚需进一步研究证实；(3)部分HD患者空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG)及糖化血红蛋白(hemoglobinA1C，HbA1c)水平正常，但其餐后血糖与FPG比值、空腹胰岛素(fastinginsulin，FINS)明显高于2型糖尿病患者，IR程度亦明显重于2型糖尿病患者；(4)与2型糖尿病患者相比，HD患者常无多饮、多食、多尿及体质量减轻等糖尿病典型表现，微血管及大血管病变也较少见，但由于肝糖原储备减少，因此HD患者低糖血症尤其是夜间低糖血症发生风险更高。

HD的发病机制

肝脏是人体进行糖代谢的重要器官，各种原因引起的肝功能损伤均可导致糖代谢异常。由于外周组织IR及高胰岛素血症是导致HD的主要原因且HD患者存在明显的IR，因此多数学者认为IR是导致HD的关键因素。近年研究发现IR是导致肝硬化患者IGT的主要原因，而胰岛B细胞功能障碍则是肝硬化患者IGT向HD转化的关键因素。肝硬化患者IR涉及以下几种机制：(1)肝功能减退及门静脉分流导致肝脏对胰岛素清除能力减弱，继而引发高胰岛素血症；(2)肝细胞损伤时分布于肝细胞膜上的与胰岛素结合的特异性受体数量减少、亲和力下降，进而导致胰岛素代谢障碍并进一步诱发IR；(3)肝硬化导致晚期糖基化终产物和低氧诱导因子等生物因子水平升高并进一步加重IR。此外，部分细胞因子(如胰岛素样生长因子、肿瘤坏死因子、脂肪细胞因子等)水平改变也可加重肝硬化患者IR。

近年研究表明，肝功能损伤可影响肝酶活性并导致糖原合成减少，同时肝脏灭活能力下降造成胰高血糖素、生长激素、糖皮质激素、游离脂肪酸等胰岛素拮抗因子增加并进一步导致糖原合成减少、分解加速；丙型肝炎病毒感染可直接损伤胰岛素受体底物-1(insulinreceptorsubstrate1，IRS-1)/磷脂酰肌醇-3激酶；phos-phatidylinositol-3-kinase，PI3K)通路并引起IR，进而引发糖尿病。

HD的诊断

HD的诊断标准及诊断步骤虽然HD具有很多不同于2型糖尿病的临床特征，但美国糖尿病协会至今仍未将其从2型糖尿病中独立出来，而由于HD的诊断标准及患者肝功能损伤程度不同，因此不同研究报道的HD发病率差异较大：GARCIA-COMPEAN等研究结果显示72.9%的肝硬化患者存在糖代谢紊乱，但仅有21.5%的肝硬化患者表现出明

显的HD症状；HOLSTEIN等研究结果显示HD发病率为71.0%；JEON等、GRANCINI等［28］、PETIT等研究结果分别显示HD发病率为55.