住院病历质量评价标准.pptx

YOURLOGO汇报时间：20X-XX-XX汇报人：XXX住院病历质量评价标准XXX,aclicktounlimitedpossibilities目录010203病历内容完整性病历书写规范性病历数据可靠性0405病历管理流程性病历质量监控与改进01病历内容完整性患者基本信息姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等基本信息既往病史、家族史、过敏史等病史信息体格检查、实验室检查、影像学检查等检查信息诊断、治疗、手术等医疗信息出院诊断、出院医嘱、出院指导等出院信息随访记录、健康教育等随访信息病史记录基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等主诉：患者就诊时的主要症状和体征现病史：患者发病以来的病程、症状、治疗经过等既往史：患者过去的疾病、手术、过敏史等家族史：患者家族中遗传性疾病、传染病等体格检查：包括生命体征、神经系统检查、心肺检查等辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果得出的诊断治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等病程记录：记录患者住院期间的病情变化、治疗效果等出院记录：记录患者出院时的病情、治疗效果、出院指导等体格检查检查项目：包括身高、体重、血压、脉搏等检查结果：记录检查结果，包括正常、异常、未检查等检查时间：记录检查时间，包括检查开始和结束时间检查人员：记录检查人员的姓名和职称诊断依据病史采集：包括主诉、现