电梯监督检验申请书 .pdfVIP

CQTJ-TZBS003-2017/2

电梯监督检验申请书

一、申请（由申请单位填写）

（一）申请检验单位信息

施工单位许可证明

施工单位名称

文件编号

施工单位联系人员联系电话

电子邮箱

（二）申请监督检验设备信息

使用单位名称设备所属登记机构

使用单位联系人员联系电话

制造单位施工类别口安装口改造□重大维修

设备品种安装地点

维护保养单位紧急救援电话

（三）设备详参数

序号产品型号产品编号层站门单位内编号设备注册代码

合计台

备注

（四）申请单位承诺

重庆市特种设备检测研究院：

根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等相关法规的规定，特提交上述监

督检验申请，请给予安排。我单位对所提供材料的真实性负责，设备安装现场达到检验条件，并将按照特

种设备安全技术规范的要求作好监督检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提

出的问题及时进行整改。

申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：

二、补正（由检验单位填写）

经审查认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合相关规范），请作如下补正：

已将上述需补正内容，于年月日按双方约定的方式告知了申请单位的经

办（联系）人员：0

受理人（签字）：日期：检验单位（公章或检验专用章）

三、受理（由检验单位填写）

于年月日按双方约定的方式告知了申请单位的经办（联系）人员：。

注：预约现场监督检验时间：年月日（与检验单位协商一致）

受理人（签字）：日期：检验单位（公章或检验专用章）

注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号

邮政编码：401121联系电话（窗口）

注2：本申请书两面打印，一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。