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XXXX医院
心脏起搏器植入术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：一、临床诊断：
二、起搏器类型：起搏器分为单腔、双腔、三腔三种类型。其中三腔起搏器又
称为抗心衰起搏器。医师根据每个病人的病情、经济情况选择不同类型的起搏器。绝大多数病人适合植入有频率适应性功能的双腔起搏器。因为此类起搏器的工作方式与正常心脏的活动最接近，但价格相对较贵。使用寿命为6年左右，单腔起搏器价格便宜，其中AAI型起搏器属于生理性起搏，但有可能进展为房室传导阻滞而引起心率慢，VVI型起搏器属于非生理性起搏。可能会出现起搏器综合征症状，如头昏不适。其使用寿命为8年左右，三腔起搏器又称为抗心衰起搏器（CRT）。适合于那些晚期心衰、药物治疗效果不好的患者，但价格贵。其使用寿命为4年左右。
三、起搏器植入过程中的可能并发症及后果：1）血管夹层、穿孔、闭塞；2）心脏穿孔及急性心包填塞；3）气胸、液气胸、血气胸；4）严重心律失常（室速、心脏骤停）；5）局部血肿或全身出血；6）局部或全身性感染；7）起搏电极导线断裂或脱落需重新置入更换；8）手术不成功需紧急外科手术；9）其它。
四、患者方意见：以上所涉及的并发症及后果已基本说明，对医生的告知表示完全理解，并根据自己的经济情况及病情，同意安装（单腔、双腔、三腔）起搏器。经慎重考虑，如患者同意做此手术，并愿意承担风险，请签署意见为证。五、医师签名：
六、患者/委托代理人签名：
年 月 日年 月 日
七、家庭地址 联系电话
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