阿片类药物在急危重症中的应用专家共识 (2024).pptx

阿片类药物在急危重症中的应用专家共识(2024)演讲人

阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径01阿片类药物在急危重症中的应用02阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应对措施03结语04目录

疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在，其来源包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。急诊医学的一项重要任务就是明确患者疼痛的原因并减轻或缓解疼痛和不适。现有的镇痛治疗包括药物和非药物方法，药物治疗又可分为阿片类和非阿片类药物，其中阿片类药物起效快、作用强、没有封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，是迄今治疗中重度急性疼痛最常用的药物。然而，阿片类药物临床应用目前存在两方面的问题:其一，自20世纪90年代末以来，疼痛被作为“第五个生命体征”加以评估和治疗广受重视，以至于阿片类药物滥用和成瘾在西方国家尤其是美国成为了一场严重的危机;而另一方面，在中国，医生需要有毒麻药品处方资质才能开具阿片类药物，且由于很多医生担心其成瘾性，很少使用或仅低剂量使用此类药物，导致患者的疼痛控制不足。

为科学、规范阿片类药物的使用，专家共识小组经充分讨论、广泛征求意见，归纳了20余个具体临床问题，检索了PubMed、CochraneLibrary、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普资讯中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)6个数据库，基于循证医学证据和GRADE方法，将研究文献的证据等级分为三级(表1)，并组织40余位国内急诊医学、重症医学、药理学、循证医学专家反复讨论，主要考虑证据质量(等级)、可及性和政策支持等，形成了阿片类药物在急重症中应用的推荐共识。按照专家推荐的程度，推荐意见的强度分为“强推荐”“中推荐”和“弱推荐”。

01阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径

1作用机制阿片类药物又称为阿片样物质(opioids)，包括天然的阿片生物碱或其半合成衍生物，能与中枢和外周的阿片类受体结合并产生不同程度的激动效应，提供镇痛作用而不失去触觉、本体感觉或意识。阿片类药物不会缓解或治疗导致疼痛的原因，只是降低患者对于疼痛的感知。阿片类镇痛药物的药理作用源自其与不同阿片类受体的相互作用，而每种受体又有不同亚型，其中，最重要的是μ、δ、κ三种受体。μ受体激动时主要呈现出脊髓以上水平的镇痛，但会出现呼吸抑制、内脏平滑肌张力增高(表现为便秘、尿潴留)和痉挛(表现为Oddis括约肌痉挛、哮喘)、瞳孔收缩、欣快感及成瘾等不良反应。δ受体的激动效应为脊髓水平的镇痛，不良反应和μ受体激动类似。κ受体也可提供脊髓水平的镇痛。目前急诊临床常用的阿片类药物大多是通过激动μ受体发挥作用，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶等，而喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则主要作用于κ受体，另外，羟考酮也可作用于κ受体。

1作用机制阿片类药物的镇痛作用被认为没有封顶效应，理论上只要患者耐受，可以一直增加剂量直至达到镇痛目标。

1.2使用策略推荐意见1:使用三阶梯的阿片类药物最小化镇痛策略，并采用逐步升级的多模态镇痛方法。(证据水平高，强推荐)

世界卫生组织的三阶梯镇痛策略建议[1]，疼痛治疗应从非阿片类药物开始，使用扑热息痛和非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗轻度疼痛[数字评分量表(numericratingscale,NRS)1~3分]，使用对乙酰氨基酚/阿片类药物组合治疗中度疼痛(NRS4~6分)，使用阿片类药物治疗重度疼痛(NRS7~10分)。

1作用机制所有阿片类药物的使用均需按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行存储、领取和使用。为了优化镇痛效果并减少阿片类药物相关不良反应，建议采用阿片类药物最小化镇痛策略:反复对患者进行疼痛评估，逐步增加药物剂量，直至达到镇痛目标。

1作用机制与此同时，采用逐步升级的多模态镇痛(multimodalanalgesia，MMA，也称为平衡镇痛)，即以阿片类药物为基础，使用多种镇痛药物(包括阿片类和非阿片类药物)和非药物手段进行综合干预以达到镇痛目标，而不是阿片类单药治疗来控制疼痛。MMA允许不同类别的药物协同控制疼痛，同时降低了每种药物的不良反应概率。成功的MMA包括阿片类药物、NSAIDs、加巴喷丁类药物、局部麻醉治疗(区域阻滞或神经干阻滞)、物理治疗和心理治疗。如果阿片类药物的需求量增加，应尽早考虑引入辅助镇痛药。研究显示，常规剂量的NSAIDs或曲马多与阿片类药物联合使用，可减少阿片类药物20%~50%的用量。此外，应用非阿片类镇痛药物，特别是NSAIDs能显著降低恶心、呕吐等阿片类药物不良反应的发生。在联合阿片类药物使用时，非甾体类抗炎药[2