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原发乳腺恶性淋巴瘤外科诊疗

.流行病学特点

原发性乳腺恶性淋巴瘤(primarybreastmalignantlymphoma,PBL)极少见，仅占原发性乳腺恶性肿瘤的0.04%?0.53%,占恶性淋巴瘤的0.38%?0.70%,占所有结外淋巴瘤的1.7%?2.2%.占乳腺肉瘤的10%。本病好发于40?50岁女性，男性十分罕见。发病年龄国外报道45?63岁，国内34?47岁。起病以单侧多见，右侧乳腺发病为主，双侧发病仅约10%,但无明显临床意义及生存期差异。

.病因和发病机制

恶性淋巴瘤的病因不清，目前认为恶性淋巴瘤发生的危险因素主要包括EB病毒感染、电离辐射损伤、免疫抑制和缺陷以及部分患者染色体14、17、18畸变异常等。原发乳腺恶性淋巴瘤的发病机制尚不完全明了，其组织起源是一种黏膜相关淋巴组织肿瘤。在生理状况下.乳腺是无菌的，不暴露于抗原.无丰富的淋巴细胞。在哺乳期和黄体期，浆细胞出现于小叶内，产生IgAo雌、孕激素作用于乳腺淋巴细胞或作用于乳腺组织内小静脉上的特异性受体，导致功能性淋巴细胞聚集。因而使乳腺导管树与外界相通，病原微生物侵入导致慢性非特异性炎症，加上机体过度免疫反应增生,形成乳腺假性淋巴瘤或乳腺黏膜相关型淋巴瘤(MALT-ML),后者出现免疫球蛋白基因重排。还有学者认为，乳腺黏膜相关型淋巴瘤可能与乳腺自身免疫性疾病相关，如淋巴细胞性乳腺病，硬化性淋巴细胞性小叶炎等，并与干燥综合征的发病机制相类似。

.临床症状

恶性淋巴瘤的临床表现缺乏特征性，一般表现为乳房无痛性肿块迅速增大，质地中等，呈结节状，有弹性，边界清晰.肿块直径2?7cm,平均直径4.0cm。患者无乳头凹陷及乳房皮肤橘皮样变，无乳头溢液，也无肝脾肿大，无发热、盗汗、体质量减轻等全身症状。术前乳房摄X线片检查，一般表现为乳腺内密度增高肿块影，边界清楚，密度较均匀,无毛刺征及“精盐状”钙化，皮肤无增厚.乳头无回缩。超声检查不能将乳腺恶性淋巴瘤和其他乳腺恶性肿瘤明确区分，往往仅能提示实质不均质减弱回声，包块内部散在少许点状血流信号。本病同时需进行全面系统的检查，包括胸部X线或CT检查、全腹部B超或CT检查、消化道钢餐检查、外周血象和骨髓检查以排除其他原发部位淋巴瘤浸润乳腺的可能性及明确分期情况。有条件的可行放射性核素扫描(“得)检查或正电子发射断层显像(PET),对确定原发灶的病变范围及有无远处转移有较大帮助。

.诊断和分期

原发乳腺恶性淋巴瘤的诊断标准由Wiseman等首次提出,诊断标准为：①有充分的取材组织；②淋巴瘤浸润区或其周围存在乳腺组织；③除患侧腋窝淋巴结被侵犯外，无同时发生的淋巴结病变；④无其他组织或器官淋巴瘤病史。乳腺原发恶性淋巴瘤的临床分期采用AnnArbor分期标准。

.病理诊断

(1)大体观：乳腺恶性淋巴瘤的大体标本主要表现为质地稍硬的结节，切面呈灰白色，实质性组织细腻呈鱼肉状，可见有出血或坏死。

(2)组织学形态：参照WH()(2001)分类标准及免疫组化结果分类：乳腺原发性恶性淋巴瘤最常见类型为弥漫性大B细胞型淋巴瘤(DLBCL)和黏膜相关淋巴组织型(MALT)结外边缘区B细胞淋巴瘤2种类型，滤泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤以及各类T细胞淋巴瘤均少见。①DLBCL淋巴瘤的特征：表现为均匀一致或多形性的大淋巴细胞在乳腺组织中呈弥漫状浸润。通常淋巴瘤细胞类似于中心母细胞或免疫母细胞，核为卵网形，伴有单个或多个核仁，胞质含量不等，通常存在大量的核分裂象。可见数量不等的细胞发生凋亡或存在坏死。淋巴瘤细胞经常与较小的反应性T或B淋巴细胞混合存在。巨噬细胞可占多数，形成“星空样”外观。在一些病例种，由于存在导管一小叶单位选择性浸润，可形成假滤泡样结构。邻近乳腺组织可表现小叶萎缩或淋巴细胞性小叶结构。后者可表现明显切广泛分布，成为淋巴细胞性乳腺病的特征。淋巴瘤细胞表现为全B细胞抗原标记CD20、CD79a和CD45RB阳性，CD3和全T细胞抗原标记阴性，淋巴瘤细胞表达CD30抗原。②MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤：典型的MALT型淋巴瘤由小淋巴细胞、边缘区（中心细胞样）和（或）单核细胞群B细胞组成，其中散在分布一些较大的母细胞。同时可见大量形态单一的浆细胞，有时可占绝大多数。浸润区呈弥漫状，并可存在早已发生的反应性滤泡迁移区。淋巴上皮性病变罕见。炎性反应性病变可类似于MALT型淋巴瘤。许多以前被认为是假淋巴瘤的病例，如果给予充分的时间观察其病变进展，可能是真正的MALT型淋巴瘤。MALT型淋巴瘤除了表达全B细胞标记物外，通常Bcl-2阳性、CD10,CD5和