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全国中小学生学籍基础信息确认表
一、学籍基础信息
学校名称
学校地址
学校联系电话
二、学生信息
学生姓名
学生性别
出生日期
年级
班级
三、家长/监护人信息
1.父亲/监护人
姓名
联系电话
职业
工作单位
2.母亲/监护人
姓名
联系电话
职业
工作单位
3.紧急联系人
姓名
联系电话
与学生关系
四、学生就读情况
1.上学方式
[]公共交通
[]自行车
[]步行
[]其他，请注明：
2.是否住校
[]是
[]否
3.交通安全情况
上学路途中可能存在的交通安全隐患
家长/监护人自行评估（请勾选对应选项）
学校周围道路交通情况
学校校车安全情况
学生是否具备遵守交通规则的能力
其他注意事项，请注明
五、学生健康情况
1.身体状况
项目
健康情况
备注
身高
体重
视力
听力
牙齿
上次体检时间
其他，请注明
2.健康问题
[]无
[]近视
[]颈椎病
[]哮喘
[]过敏
[]心脏病
[]糖尿病
[]癫痫
[]其他，请注明：
六、其他事项
请列出其他需要注意的事项和补充说明。
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