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休克护理临床操作流程

目录

休克概述

休克护理评估

休克护理操作流程

休克护理注意事项

休克护理案例分享

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休克概述

休克是一种由于有效循环血容量减少，导致组织灌注不足，引起细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理状态。

定义

休克可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克和神经源性休克等类型。

分类

休克早期可能出现口渴、尿少、乏力、心慌等症状，随着病情加重，可出现意识模糊、昏迷、四肢厥冷、无尿等症状。

休克时可能出现血压下降、脉搏细速、呼吸急促、皮肤湿冷、发绀等体征。

体征

症状

休克时有效循环血容量减少，组织灌注不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损。

组织灌注不足

多器官功能障碍

免疫系统抑制

休克时各器官组织缺血、缺氧，可能导致器官功能受损，甚至发生多器官功能障碍综合征。

休克时免疫系统可能受到抑制，增加感染风险。

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休克护理评估

包括年龄、性别、体重、身高、生命体征等。

采集患者基本信息

了解患者是否有心脏病、高血压、糖尿病等基础疾病。

询问既往病史

如失血、感染、过敏等，以便采取相应措施。

了解休克原因

观察患者意识状态

是否清醒、是否有昏迷等。

了解红细胞、白细胞计数及血红蛋白含量，判断是否存在贫血或感染。

血常规检查

了解肝肾功能、血糖、电解质等指标，为治疗提供依据。

生化检查

了解呼吸功能及酸碱平衡状态，判断是否存在呼吸衰竭或酸中毒。

血气分析

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休克护理操作流程

建立静脉通道是休克护理的首要步骤，目的是快速补充血容量，恢复血液循环。

选择合适的静脉，通常选择较粗、较直、容易固定的静脉，如肘正中静脉、颈外静脉等。

使用留置针或中心静脉导管，确保针头固定稳妥，防止脱落或刺破血管。

根据休克程度和患者情况，遵医嘱给予适量的晶体液、胶体液或血液制品，以补充血容量。

注意观察患者皮肤温度、湿度、颜色和弹性，以及尿量变化，以评估血容量补充效果。

监测中心静脉压和平均动脉压，了解循环状态和心脏功能。

注意观察患者神志、面色、肢端温度等变化，以及有无胸痛、腹痛等症状。

一旦发现异常情况，应及时报告医生并采取相应处理措施。

持续监测患者心率、血压、体温、呼吸频率等生命体征指标。

详细记录护理操作过程、病情变化、医嘱执行情况等信息。

对于特殊情况或病情变化，应及时书写护理记录并签字确认。

定期整理和归档护理记录，以便于回顾和总结经验教训。

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休克护理注意事项

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监测实验室数据

定期采集血液样本，监测血气分析、电解质、血常规等指标，评估病情状况。

01

观察生命体征

定时记录患者的心率、血压、呼吸频率、体温等指标，以及意识状态和尿量变化。

02

观察皮肤色泽与温度

注意皮肤的颜色、温度及湿度，如果出现苍白、青紫、花斑等异常，应及时处理。

预防褥疮

定时翻身、按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，避免褥疮的发生。

保持呼吸道通畅

及时清理呼吸道分泌物，保持患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

预防感染

严格执行无菌操作，保持环境清洁卫生，对患者的伤口、引流管等部位进行妥善护理。

汇报病情变化

如发现患者病情恶化或出现异常情况，应及时向医生汇报，以便医生做出相应处理。

了解治疗方案

与医生沟通了解患者的治疗方案，明确护理措施和注意事项，确保护理工作的有效性和安全性。

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休克护理案例分享

总结词

紧急止血、补充血容量、维持生命体征

详细描述

失血性休克常见于外伤、手术或严重出血，护理时应立即止血，通过输血补充血容量，同时保持呼吸道通畅，监测生命体征，及时报告医生并协助抢救。

立即停药、平卧吸氧、建立静脉通道、使用抗过敏药物

总结词

过敏性休克发生迅速且危急，护理时应立即停药并使患者平卧，吸氧以保持呼吸道通畅，建立静脉通道以便给药，同时使用抗过敏药物如肾上腺素等，严密监测生命体征和病情变化。

详细描述

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