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警示教育及安全学习给药速度错误.pptx

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不良事件讨论及学习;一、本月无不良事件发生借鉴重症医学科事件进行警示教育培训(给药速度错误);案例

事件经过:患者于17:53输完0.9%NS35ml+氯化钾15ml泵入50ml/h未及时撤掉。遵医嘱于18:26分给予0.9%NS40ml+多巴胺60mg+呋塞米40mg共50ml,当班护士给予氯化钾微量泵组撤下,更换多巴胺组后忘记调输液速度直接开始泵入。于18:40巡视病人,心电监护提示心率加快,由97次/分致106次/分,血压由106/62mmhg致142/74mmhg,立即查看微量泵速度当时多巴胺组以50ml/h泵入与医嘱不符,立即停止多巴胺组泵入,查看剩余量38ml,通知医生,嘱继续观察病情变化。;二、学习医嘱查对制度

;;;;感谢聆听!

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