特殊使用级抗菌药物使用管理办法.docx

泗洪县第一人民医院

特殊使用级抗菌药物使用管理办法（试行）

1、 患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据；

2、 开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下），会诊同意并签字后，完整填写《泗洪县第一人民医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3），执申请单到药房取药。

特殊使用级抗菌药物专家组成员名单

科室

姓名

职称

医务科

4A-AAA施学又

主任医师

儿内科

张健/吴雪红

主任医师

陈向前/戴文献/曹青

主任医师

殷铭东/余井城

主任/副主任医师

妇产科

蔡冰

主任医师

外科

张冬/黄永

主任/副主任医师

药房

刘敏

主管药师

3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程中记录应用该类抗菌药

物的原因（需副主任医师及以上人员签名），并记录专家组会诊意见。

4、 紧急情况下，主治医师可以经过有资质的医师授权越级使用特殊级抗菌药物，但仅限1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》附件4,并于事后及时补报有关材料。

5、 使用三联或以上抗菌药物，按特殊级抗菌药物管理，并在病程中记录分析。

6、 使用特殊级抗菌药物的条件：

1）病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。

2） 接受免疫抑制剂的病人，其血 WBCV1*109/L或中性粒细胞V

0.5*109/L

3） 感染病情特别严重者，包括：1.败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；2.中枢神经感染；3.经心肺复苏术救回的病人；4.使用人工呼吸器（若药敏证实低线药物有效应改为低线药物）。

医务科

2019年08月01日

附件1特殊使用级抗菌药物使用流程图

附件2越级使用抗菌药物流程

附件3特殊使用级抗菌药物申请单

附件4抗菌药物越级使用授权登记表

附件5抗菌药物临床应用分级管理目录

附件1特殊使用级抗菌药物使用流程图

附件2泗洪县第一人民医院越级使用抗菌药物流程

备注：1、越级使用抗菌药物，原则上仅限越一级；

2、如越级使用特殊级抗菌药物，按《特殊使用级抗菌药物使用流程图》执行，补充完善相关手续，并在病程中记录分析。

附件3泗洪县第一人民医院特殊使用级抗菌药物申请单

申请时间:

基本情况

科别： 病区： 患者姓名： 住院号：

诊断

1、 2、 3、

用药目的

口治疗 □预防

过敏史

□青霉素类 □头抱菌素类□H-内酰胺酶抑制剂

口氨基糖苷类口四环素类 口大环内酯类

口喹诺酮类 口磺胺类 □其他

感染情况

部位： 寒战：口有口无

T: °C 院内获得性感染：口是□否

白细胞WBC: X109/L 中性粒细胞（NEUT%）

%

其他情况

口高龄 口有影响感染治疗的基础疾病 口90天内用过

抗菌药物特殊情况：

病原学检查

口已做

结果

口检出： 菌敏感药物：

口未做

口未检出

药物品种

药物通用名称：

选择理由：

口联用药物通用名 联用理由：

使用方法

单次剂量:

□st □qd □bid □tid □qid其

他：

□po □im □iv □ivdrip

使用时间

□24h □48h □72h □96h口5天 口^6天

申请医师

医师签名：

专家组

会诊意见

意见：

专家签名：

日期：

医务科意见

盖章

附件4泗洪县第一人民医院抗菌药物越级使用授权登记表

申请时间： 申请用量：仅限1日用量

基本情况

科别： 病区： 患者姓名： 住院号：

诊断

1、 2、 3、

用药目的

口治疗 □预防

过敏史

□青霉素类 □头抱菌素类□H-内酰胺酶抑制剂

口氨基糖苷类口四环素类 口大环内酯类

口喹诺酮类 口磺胺类 □其他

感染情况

部位： 寒战：口有口无

T: °C 院内获得性感染：口是□否

白细胞WBC: X109/L 中性粒细胞（NEUT%）

%

其他情况

口高龄 口有影响感染治疗的基础疾病 口90天内用过

抗菌药物特殊情况：

病原学检查

口已做

结果

口检出： 菌敏感药物：

口未做

口未检出

药物品种

1、药物通用名称： 2、药品规格：

3、抗菌药物级别：口限制级 □特殊级

选择理由：

口联用药物通用名 联用理由：

使用方法

单次剂量:

□st

他：

□qd

□bid □tid □qid其

□po

□im

□iv □ivdrip

授权方式

口电话

口口头

口书面 □其他

上级医师姓

（若书面授权请本人签名）

名/职称

申请医师姓

医师签名：

日期：

名/职称

备注：1、请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因；

2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

附件5泗洪县第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录

分类

非限制使用

限制使用

特殊使用

广谱青