腰椎间盘突出症康复临床路径.docx

腰椎滑脱症康复临床路径

（2017年版）

一、腰椎滑脱症康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为腰椎滑脱症（ICD-10:M43.006）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

症状：长期反复腰痛或伴有神经根受压症状。

体征：腰部后伸活动受限

影像学检查有相应节段腰椎体滑脱的表现。

（三）康复评定。

分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后7~8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括：

临床一般情况评定

康复专科评定

疼痛评定

腰椎及下肢活动范围评定

肌力评定

神经功能评定

行走能力的评定

日常生活活动能力评定

社会参与能力评定

（四）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

临床一般治疗

康复治疗

物理因子治疗

腰椎牵引（无椎弓峡部裂者）

手法治疗

腰椎稳定功能训练

腰围等辅助器具装配

日常生活活动能力训练

健康教育

（五）标准住院日为10-14天。

（六）进入路径标准。

第一诊断必须符合ICD-10:M43.006

如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）住院后检查的项目。

必须的检查项目：

血常规、尿常规、大便常规;

肝肾功能、电解质、血糖；

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

腰椎正侧位X片、斜位X片；

胸片、心电图、腹部彩超；

根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：

腰椎MRI或CT

肌电图检查

双下肢血管彩色超声

有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（八）出院标准。

症状、体征明显缓解或消失。

功能恢复进入平台期

（九）变异及原因分析。

腰椎滑脱症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。

辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

既往合并有其他系统疾病，腰椎滑脱症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、腰椎滑脱症康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎滑脱症（ICD-10:M43.006）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日

出院日期：

年月日

标准住院日10-14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

询问病史及体格检查

完成病历书写

上级医师查房

继续进行相关检查

□根据病史、体检、平片、

CT/MRI等，确定治疗方案

主

□开化验单及相关检查单

□根据化验和相关检查结

□根据患者情况，行物理因子

要

□上级医师查房与初期康复

果，排除康复治疗禁忌症

治疗

诊

评定

□口服非甾体类抗炎药

□完成上级医师查房记录等病

疗

□签署康复治疗知情同意

□必要时请相关科室会诊

历书写

工

书、自费项目协议书等

□制定康复目标

□

作

□向患者及家属交待病情及

康复治疗方案

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□康复医学科护理常规

□康复医学科护理常规

□二级护理

□二级护理

□二级护理

重

□饮食

□饮食

□饮食

□患者既往基础用药

□患者既往基础用药

□患者既往基础用药

点

□卧床休息

□非甾体类抗炎药

□非甾体类抗炎药

临时医嘱：

□物理因子治疗

□物理因子治疗

医

□血常规、尿常规、大便常

□卧床休息

□卧床休息

规

临时医嘱：

临时医嘱：

嘱

□肝肾功能、电解质、血糖

□请相关科室会诊

□根据患者病情，选择腰椎持

心电图

腰椎平片、CT/MRI

续牵引

□局部注射治疗（根据患者情

□胸片、肺功能、超声心动、

况选择）

双下肢血管彩色超声（根

据患者情况选择）

主要

□介绍病房环境、设施和设

□宣教

□宣教、牵引前准备

护理

备

□观察患者病情变化

□观察治疗后反应

工作

□入院宣教及入院护理评定

□心理和生活护理

□心理和生活护理

病情

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

变异

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-8天

住院第9-13天

（出院前日）

住院第10-14天

（出院日）

主

□上级医师查房与中期康复

□上级医师查房，末期康复评

□再次向患者及家属介绍出

要

评定

定明确是否出院

院后注意事项，出院后治

诊

□完成病程

□完成出院记录、病案首页、

疗及家庭保健

疗

□注意疼痛及神经功能变化

出院证明书等

□患者办理出院手续，出院

工

□向患者及家属交代病情