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基本医疗保险内部管理及考核办法

为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单

位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保

障,现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：

一、管理规定

（一）就医管理

1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服

务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、

不断提高医疗质量。

2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思

想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，

尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗

服务。

3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，

层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对

于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就

医病人，管床医生要严格审查,并在病历上按规定如实记录病史

和治疗经过，严禁弄虚作假.

4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒

收、推诿病人。

5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、

特殊用药和特殊材料等自费项目时,必须征得病人或家属同意并

签字认可,使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部

审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。

6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全,各种检查治

疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病

历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保

存15年。

7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范

围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医

疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参

保人员总药品费用的10％以内。

(二）用药管理

1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》

有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西

药品，满足医保病人就医需要。

2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外

开药,不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效

不确切、价格昂贵的辅助药。

3、要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使

用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病

人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保险药

品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超

范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签字。

3、严格按照急性病人不超过七日量,慢性病人不超过十五日

量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）

不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药,

一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天,并在病历中作好记

载。治疗项目不属于出院带药范围.

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂

号处医保窗口，加盖外配处方专用章,为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药

应严格《药品目录》规定的适应症使用.使用蛋白类制品应达到

规定生化指标,并经医务科审批方可使用,有效期最长为5天。门

诊病人使用营养类药品一律自费.

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方

（二味或二味饮片)。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特

殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使

用特殊病种专用处方，个人付30％，统筹付70％。

（三）收费、结算管理

1、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、

分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等

相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁

将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基

金。

2、医保结算处严格按规定,按时上报核对无误有费用结算

《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常

数据，应及时与信息科或上级部门联系,查明原则保证结算数据

的正确性。

4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作,绝对不允许采用输

入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取

出来，药品输入要慎重,不要输错,不要随便退药。

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