住院病历书写以及评分.pptVIP

关于住院病历书写以及评分第1页，课件共29页，创作于2023年2月定义病历是临床医生在诊疗过程中形成的文字、符号、表格、图表、影像、切片等资料的综合，是医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。第2页，课件共29页，创作于2023年2月病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第3页，课件共29页，创作于2023年2月病历书写的基本要求病历书写的基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。第4页，课件共29页，创作于2023年2月住院病历书写的具体要求11.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字