疫苗接种儿童个人委托书.docxVIP

疫苗接种儿童个人委托书

日期：_______________

受托人信息:

姓名：_______________

身份证号：_______________

联系方式：_______________

接种人信息:

姓名：_______________

身份证号：_______________

出生日期：_______________

性别：_______________

联系方式：_______________

亲属关系：

受托人与接种人为_______________

我，接种人的亲属，特此委托受托人代表我进行疫苗接种，以预防相关疾病的发生。具体事项如下：

1.接种计划：委托人已经了解接种计划，并同意按照相关规定进行相应的疫苗接种。

2.接种疫苗：委托人同意接种人接种所需的疫苗。如有特殊情况或需要改变接种疫苗的安排，委托人将及时与受托人进行沟通。

3.接种地点：委托人同意接种人在指定的接种点进行疫苗接种。

4.接种记录：委托人同意受托人代表接种人记录接种过程并确保记录的准确性。

5.接种后注意事项：委托人同意遵守接种后的注意事项，并确保接种人按照医生或专业人员的建议进行后续护理和观察。

6.委托期限：委托人将委托事项授权给受托人，直至接种人完成接种计划或委托人终止委托书。

7.委托书终止：委托人有权随时终止委托书，但应提前通知受托人。

本委托书一式两份