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肩周炎病历模板

患者信息：

姓名：[XXXXX]

性别：X

年龄：XX岁

职业：XX

联系方式：XXX-XXXX-XXXX

主诉：

右肩疼痛伴活动受限X月余。

现病史：

患者于X月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性酸痛，夜间为甚，影响睡眠。伴右肩关节活动受限，以外展、上举及后伸受限明显。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无上肢麻木、乏力等不适。患者未予重视，未就诊及治疗。近日来症状逐渐加重，影响日常生活及工作，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史及输血史。预防接种史不详。

个人史：

生于原籍，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认毒物及放射性物质接触史。

婚育史：

已婚已育，配偶及子女均体健。

家族史：

否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查：

T36.5℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻通畅，中隔居中。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围直径约2cm。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右肩关节外观无红肿畸形，局部皮温不高。右肩关节周围广泛压痛，以外展、上举及后伸受限明显。右侧肩关节活动度：前屈90°、后伸20°、外展60°、内收20°、外旋30°、内旋60°。左侧肩关节活动度正常。右侧肩关节肌力正常。右上肢感觉运动血运正常。右侧岗上肌、岗下肌萎缩明显。

辅助检查：

XXXX年XX月XX日我院肩关节MRI示：右肩关节在位，关节间隙尚可。右肱骨头关节面下小囊变灶；右肩冈上肌腱远端增粗、肿胀、信号不均增高；肩峰下滑囊积液；肩峰下-三角肌下滑囊积液；右侧肱二头肌长头腱鞘积液；右肩关节周围软组织肿胀。余未见明显异常信号影。诊断意见：1.右肩冈上肌腱远端变性、损伤伴邻近软组织肿胀、积液请结合临床2.右肱骨头关节面下小囊变灶考虑退行性变所致可能大请随访复查。

初步诊断：

右肩周炎（冻结肩）

处理意见：

1.右肩关节保暖避免受凉；

2.右肩关节功能锻炼防止粘连进一步加重；

3.针灸理疗科门诊随访进一步治疗；

4.不适随诊。