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医院感染暴发-早期识别与应
对策略
十大亟待提高的团队能力建设领域
1.科学设计和实施循证感染预防(干预措施)的能力
2.感控数据的收集与处理分析能力
3.医院感染暴发的识别与处置能力
4.临床微生物(标本采集、结果解读等)知识与运用能力
5.基础感控(HH、环境清洁、消毒隔离和PPE)知识与运用能力
6.领导力、组织管理和沟通协调能力
7.抗菌药物知识和合作参与抗菌药物管理能力
8.管理工具(如PDCA,品管圈等)在感控实践中的应用能力
9.多重耐药菌防控能力
10.感染风险的评估能力
2024/3/19Dr.HUBijie2
宿州眼球事件
•2019年12月11日,宿州市立医院眼
科为10名患者做白内障手术。结果
10名患者均出现情况,其中9人的单
眼眼球被摘除。
•12日上午,10名患者相继出现眼部
肿疼等感染表现。全部患者被急送
上海一家医院治疗。至17日,9名患
者相继实施单眼眼球摘除手术。
2024/3/19Dr.HUBijie3
医院感染暴发处置:
需要知识、智慧和
案例学习!
2024/3/19Dr.HUBijie4
西安交通一附院
新生儿感染暴发事件
•回放:9名新生儿自2019年9月3日起相继出现发热、心
率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5
日—15日间发生DIC相继死亡,1名新生儿经医院治疗
好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,
立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组
共同开展实地调查。经专家组调查,认为该事件为医
院感染所致,是一起严重医院感染事件。
•处理:撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和
主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长
的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负
责人的职务。
2024/3/19Dr.HUBijie5
西安交大一附院新生儿感染暴发
到底涉及多少感染病人,多少死亡病例?
•病例定义?
–新生儿
–高热
–血WBC不高
–快速死亡?
2024/3/19Dr.HUBijie6
2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇
华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染
•2009年12月广东汕头市潮阳
区谷饶镇华侨医院发现18名
产妇剖腹产手术
•伤口感染非结核性分枝杆菌
久治不愈。
•昨天,广东省卫生厅医政处
透露,事发后当地卫生部门
只上报11例,有7例被瞒报。
感染原因正在调查当中,该
医院剖腹产手术已被叫停。
2024/3/19Dr.HUBijie7
2019年贵州德江县人民医院
14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈
•2019年9月中下旬以来,陆续
出现孕妇剖腹产后伤口久治不
愈现象。一个共同症状折磨这
些产妇:看上去快要愈合的伤
口,皮肤下面其实已经感染化
脓,不断渗出浅黄色的液体。
•根据贵州都市报记者统计,这
期间至少有14名剖腹产产妇出
现类似症状。
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