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医院感染暴发-早期识别与应对策略.pdf

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医院感染暴发-早期识别与应

对策略

十大亟待提高的团队能力建设领域

1.科学设计和实施循证感染预防(干预措施)的能力

2.感控数据的收集与处理分析能力

3.医院感染暴发的识别与处置能力

4.临床微生物(标本采集、结果解读等)知识与运用能力

5.基础感控(HH、环境清洁、消毒隔离和PPE)知识与运用能力

6.领导力、组织管理和沟通协调能力

7.抗菌药物知识和合作参与抗菌药物管理能力

8.管理工具(如PDCA,品管圈等)在感控实践中的应用能力

9.多重耐药菌防控能力

10.感染风险的评估能力

2024/3/19Dr.HUBijie2

宿州眼球事件

•2019年12月11日,宿州市立医院眼

科为10名患者做白内障手术。结果

10名患者均出现情况,其中9人的单

眼眼球被摘除。

•12日上午,10名患者相继出现眼部

肿疼等感染表现。全部患者被急送

上海一家医院治疗。至17日,9名患

者相继实施单眼眼球摘除手术。

2024/3/19Dr.HUBijie3

医院感染暴发处置:

需要知识、智慧和

案例学习!

2024/3/19Dr.HUBijie4

西安交通一附院

新生儿感染暴发事件

•回放:9名新生儿自2019年9月3日起相继出现发热、心

率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5

日—15日间发生DIC相继死亡,1名新生儿经医院治疗

好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,

立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组

共同开展实地调查。经专家组调查,认为该事件为医

院感染所致,是一起严重医院感染事件。

•处理:撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和

主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长

的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负

责人的职务。

2024/3/19Dr.HUBijie5

西安交大一附院新生儿感染暴发

到底涉及多少感染病人,多少死亡病例?

•病例定义?

–新生儿

–高热

–血WBC不高

–快速死亡?

2024/3/19Dr.HUBijie6

2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇

华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染

•2009年12月广东汕头市潮阳

区谷饶镇华侨医院发现18名

产妇剖腹产手术

•伤口感染非结核性分枝杆菌

久治不愈。

•昨天,广东省卫生厅医政处

透露,事发后当地卫生部门

只上报11例,有7例被瞒报。

感染原因正在调查当中,该

医院剖腹产手术已被叫停。

2024/3/19Dr.HUBijie7

2019年贵州德江县人民医院

14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈

•2019年9月中下旬以来,陆续

出现孕妇剖腹产后伤口久治不

愈现象。一个共同症状折磨这

些产妇:看上去快要愈合的伤

口,皮肤下面其实已经感染化

脓,不断渗出浅黄色的液体。

•根据贵州都市报记者统计,这

期间至少有14名剖腹产产妇出

现类似症状。

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