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胸痛规范化评估与诊断中国

胸痛的定义胸痛是指位于胸前区的不适感包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛是一种常见的临床症状

规范化的胸痛评估与诊断病因繁杂，涉及多个器官和系统病情程度轻重不一规范化的胸痛评估与诊断有重要意义早期识别胸痛病因挽救生命改善预后合理使用医疗资源。多学科协作院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科

流行病学人群中约20％~40％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5％。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。

流行病学英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36％。北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25％的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，高达20％的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。

表1胸痛的分类与常见病因分类病因致命性胸痛心原性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心原性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心原性稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病，二尖瓣脱垂等非心原性胸壁疾病肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等纵膈疾病纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等消化系统疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊炎，消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等其他过度通气综合征，痛风，颈椎病等

我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。

胸痛的临床表现与危险性评估首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。

胸痛的临床表现与危险性评估生命体征异常：神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO2＜90对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性

胸痛的临床表现与危险性评估大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛

胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征

急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(ACS)ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）ACS

典型心绞痛部位：胸骨后性质：呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等放射痛：颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，持续时间：一般持续2-10min休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。ACS

UA胸痛UA胸痛诱因与性质同典型心绞痛患者活动耐量下降，或在静息下发作胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。???ACS

心肌梗死胸痛持续时间常＞30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。体征可无临床体征部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、