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附件一
省直管单位职工生育保险协议医疗机构名单
一、一类价格医院
山西省妇幼保健院山西省人民医院
山西省第二人民医院山西医科大学第一医院
山西医科大学第二医院中国人民解放军264医院
太原市中心医院山西省中医药研究院
山西中医学院第二中医院山西博爱医院
太原市传染病医院（收费标准为一类价格医院的90%）
二、二类价格医院
太钢集团总医院山西医科大学第三医院
山西省中西医结合妇科医院武警山西省总队医院
太原铁路中心医院山西煤炭中心医院
太原市第八人民医院太原市人民医院
太原市第二人民医院山西省一0九医院
中铁三局集团中心医院中国辐射防护研究院附属医院
三、三类价格医院
太原市太航医院山西省荣军医院
中北大学医院
附件二
省直管单位生育保险医疗费用支付标准
类别
医疗项目
支付标准（元）
一类价格医院
二类价格医院
三类价格医院
限
额
支
付
生
育
妊娠1至12周末产前检查费
300
妊娠1至27周末产前检查费
867
妊娠1至35周末产前检查费
1027
妊娠至分娩产前检查费
1297
计划
生育
门诊人工流产术
400
340
280
门诊药物流产
290
245
200
门诊宫内节育器取出术
285
240
200
门诊宫内节育器放置术
435
385
340
定
额
支
付
生
育
自然分娩
2185
1860
1530
人工干预分娩
宫颈封闭
60
50
40
人工破膜
55
45
40
催产素点滴引产
185
160
130
手剥胎盘术
100
85
70
刮宫术
105
90
75
宫颈裂伤
170
145
120
阴道壁血肿切开术
330
280
230
难产分娩
2635
2240
1845
剥宫产不伴其他手术
4000
3400
2800
剥宫产不伴其他手术（不含病理费）
经腹子宫肌瘤剔除术
350
300
245
卵巢囊肿剔除术
200
170
140
输卵管结扎术
100
85
70
二次剥宫产术
100
85
70
计划
生育
住院人工流产术
1290
1095
905
中期引产术
2000
1700
1400
项
目
付
费
生
育
重度贫血（血红蛋白ＨＧＢ小于６g/dl)
注：1、费用支付须符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。2、分娩每增加一胎，费用在该方式支付标准基础上加付10%。3、参保职工在门诊或住院进行人工流产的同时取出（放置）宫内节育器的，可加付其手术费的10%。4、宫产术后１年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、补乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形、与上次人流间隔时间小于６个月的、妊娠合并肌瘤、有多次行宫腔手术史者、合并内外科疾病者进行人工流产手术的属于高危人工流产。高危人工流产在人工流产手术支付标准基础上加付手术费的30%。
重度血小板减少（血小板计数小于５万／立方毫米）
产科出血（产前出血大于等于５００ml.产后出血大于等于８００ml)
病理产科
产科并发症
计划
生育
输卵管、输精管结扎及复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变型、异位或在绝经1年后实施宫内节育器取出术的住院医疗费用
床位费
30
25
20
附件三
省直管单位生育、计划生育人员备案表
姓名
单位名称
山西农业大学
医保卡号
单位编号
身份证号
妊娠时间
预产时间
本人电话
项目
生育（）计划生育（）
育龄妇女信息卡编号
产前检查定点医院名称
分娩时定点医院名称
单位申报意见
同意备案
审核人：
年月日
山西省医疗保险管理服务中心意见
审核人：
年月日
填报此表时附：1、《生育服务证》原件及复印件、医学诊断证明书；
2、产前检查与分娩应选一所医院，以便上系统后医院记帐。
附件四
省直管单位生育、计划生育人员
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